La Alimentación Parenteral en los Prematuros Protegería contra el Daño Oxidativo e Inflamatorio

• AUTOR : Lavoie P, Lavoie J, Chessex P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Inflammatory Response in Preterm Infants Is Induced Early in Life by Oxygen Modulated by Total Parenteral Nutrition
• CITA : Pediatric Research 68(3):248-251, Sep 2010
• MICRO : Se evaluó el efecto de tres modalidades de nutrición parenteral total en los niños nacidos prematuros expuestos al oxígeno en forma precoz. Se encontró que la administración conjunta de lípidos y vitaminas disminuye la respuesta inflamatoria inducida por el oxígeno.

Introducción

El suplemento de oxígeno, la ventilación asistida y la alimentación parenteral total (APT) son tratamientos que exponen a los niños prematuros a una cantidad significativa de estrés oxidativo e inflamatorio. Debido a que estos niños carecen de antioxidantes y defensas antiinflamatorias, estas terapias pueden ser potencialmente dañinas a largo plazo para el cerebro y los pulmones en desarrollo. La exposición al oxígeno lleva a la acumulación de especies reactivas de oxígeno, lo cual provoca la formación de peróxidos de hidrógeno y lipídicos. Cuando las defensas antioxidantes son superadas, esta reacción se autopropaga y los peróxidos aumentan el daño. En los niños pretérmino, la exposición al suplemento de oxígeno podría producir suficiente estrés oxidativo como para provocar enfermedad pulmonar. Además, los lípidos oxidados y los peróxidos de hidrógeno presentan un efecto modulador sobre las vías metabólicas de la reacción inflamatoria, como por ejemplo los receptores tipo Toll y el factor de transcripción nuclear kappa B. La potenciación de la respuesta inflamatoria promueve el daño endotelial y el aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, lo cual lleva a una respuesta inflamatoria sistémica potencialmente deletérea para el cerebro en desarrollo. En los animales de experimentación se observó que la hiperoxia aumenta la formación cerebral de peróxido de hidrógeno y que el estrés oxidativo y la inflamación sistémica ejercen efectos apoptóticos independientes y sinérgicos sobre las células de la glía y los oligodendrocitos.
Está demostrado que la calidad de la nutrición precoz provoca efectos beneficiosos en la salud futura del niño. Los prematuros requieren de APT hasta que ocurre la maduración óptima del intestino. Las fórmulas de APT son fotosensibles, lo cual lleva a la pérdida de vitaminas antioxidantes y a la formación de productos por fotooxidación como el peróxido de hidrógeno, los peróxidos lipídicos, los aldehídos y el ascorbilperóxido. La protección de las bolsas de APT de la luz evita la formación de estos productos. Por otra parte, se observó in vitro que la administración de preparados multivitamínicos (PMV) evita la peroxidación lipídica. El objetivo de este trabajo consistió en evaluar las diferentes modalidades de coadministración de aminoácidos, lípidos y PMV parenterales en las respuestas inflamatorias asociadas con el suplemento de oxígeno.

Pacientes y métodos

Se realizó un trabajo prospectivo sobre 26 niños nacidos con 28 semanas de gestación o menos en el servicio de neonatología de un hospital universitario de Canadá. Los pacientes fueron separados en tres grupos que recibieron distintos regímenes de APT. El primer grupo (control, GC) recibió una solución parenteral completamente expuesta a la luz de aminoácidos, dextrosa y un PMV, mientras que los lípidos se administraron aparte. El segundo grupo (EL) recibió una solución parenteral completamente expuesta a la luz de lípidos y el PMV, y los aminoácidos junto con la dextrosa se administraron aparte. El tercer grupo (PL) recibió una solución parenteral completamente protegida de la luz de lípidos y el PMV, mientras que los aminoácidos junto con la dextrosa se administraron aparte.
Se determinaron los niveles de interleuquina (IL) 6, IL-8, IL-1beta, IL-10, IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa mediante un ensayo de matrices múltiples. Se midieron los niveles de glutatión tanto oxidado como reducido para calcular el potencial de oxidorreducción mediante la ecuación de Nernst como parámetro del estado oxidante o antioxidante. El análisis estadístico se hizo con pruebas ANOVA, χ2, de Spearman y con el coeficiente de correlación de Pearson. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Los tres grupos resultaron homogéneos en cuanto a sus características antropométricas (peso promedio 797 + 197 g) y a los parámetros que predisponen a la reacción inflamatoria y al estrés oxidativo.
Se observó una correlación estadísticamente significativa entre la exposición al oxígeno (FiO2) y el aumento de los niveles de IL-6 (r2 = 0.28) e IL-8 (r2 = 0.31), mientras que las otras citoquinas evaluadas permanecieron indetectables. También el potencial de oxidorreducción del plasma correlacionó significativamente (p < 0.002) con los niveles de IL-6 (r2 = 0.20) e IL-8 (r2 = 0.20) La administración de lípidos en forma conjunta con los PMV en la APT disminuyó la respuesta inflamatoria asociada con el suplemento de oxígeno, ya que redujo los niveles de IL-6 e IL-8 en forma significativa en los grupos EL y PL frente al GC. Los autores le atribuyen al volumen de la muestra la ausencia de diferencias significativas entre los grupos expuestos a la luz y los no expuestos, al igual que las verificadas en cuanto a la duración de la APT.

Discusión

Los niños seleccionados pertenecían a un grupo de prematuros de muy bajo peso al nacer. Los autores habían demostrado, en trabajos previos, que la administración parenteral de emulsiones lipídicas junto con PMV protege a estos niños del estrés oxidativo inducido por un suplemento de oxígeno con una FiO2 >25, en forma independiente de los niveles de vitaminas. Aclaran que escogieron el valor del 25% debido a que discrimina el estado clínico de los niños, y que una FiO2 > 50% no se asocia con cambios significativos. También confirmaron que los prematuros de muy bajo peso al nacer tenían niveles detectables de marcadores de estrés oxidativo como la ditirosina y la iso PGF2alfa. Asimismo, demostraron que el modo de administración de la APT modula la respuesta inflamatoria inducida por el oxígeno. Además, cuando los aminoácidos son mezclados con los PMV provocan un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica, lo que es detectado por el incremento de los niveles de la IL-6 y la IL-8. La modulación del efecto proinflamatorio del oxígeno, medida por la APT, se explicaría mediante la reducción de la generación de peróxidos lipídicos y de hidrógeno, lo cual impacta en la actividad de las vías intracelulares vinculadas con los mediadores inflamatorios. Este modelo está avalado por el hecho de que el peróxido de hidrógeno provoca la disociación de la proteína tioredoxina (un antioxidante) para que pueda actuar sobre algunos metabolitos que modulan directamente la respuesta inflamatoria. La administración de soluciones de APT que contienen peróxidos podrían inducir un grado adicional de estrés a los vasos debido al daño endotelial. Se ha postulado que la estimulación de las citoquinas puede inducir la respuesta descrita, lo cual lleva a la producción de peróxido de hidrógeno. Esto potencia la respuesta inflamatoria y lleva a la necrosis, la hipertrofia y la angiogénesis. La presencia de una correlación lineal entre el potencial de oxidorreducción del plasma y los niveles de citoquinas avalan la existencia de un vínculo entre estos factores de estrés para estos pacientes.
Advierten que el tamaño de la muestra y el corto período de observación representan limitaciones de este trabajo. Sin embargo, el efecto fue observado y reproducido en dos momentos diferentes e inclusive sin estar sistemáticamente distribuido en de los grupos de alta o baja exposición al oxígeno.

Conclusiones

Los expertos concluyen que la exposición al suplemento de oxígeno se asocia con la respuesta inflamatoria sistémica detectada mediante los niveles de la IL-6 y la IL-8, las que se comportan como marcadores de los resultados a largo plazo en los pulmones y en el cerebro en desarrollo. La administración de los lípidos expuestos a la luz y separados de los aminoácidos podría aumentar el efecto proinflamatorio del oxígeno. Además, esta repuesta puede atenuarse con la administración conjunta de lípidos y PMV. Las modalidades de administración podrían tener efectos protectores contra la respuesta inflamatoria.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría