La Alta Frecuencia de Cáncer Colorrectal Precoz en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pone en Duda las Recomendaciones Actuales

• AUTOR:Lutgens M, Vleggaar F, Samsom M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:High Frequency of Early Colorectal Cancer in Inflammatory Bowel Disease
• CITA: Gut 57(9):1246-1251, Sep 2008

 

Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) aumenta el riesgo de aparición de cáncer colorrectal (CCR). Aunque el CCR asociado con la EII sólo constituye entre el 1% y el 2% de todos los carcinomas colorrectales, representa una causa de mortalidad importante para los pacientes con EII. Por este motivo, se recomienda que estos realicen un seguimiento colonoscópico con el fin de detectar displasias y CCR en estadios curables mediante cirugía. Actualmente, las recomendaciones de seguimiento empleadas son aquellas proporcionadas por la American Gastroenterological Association (AGA) y la Bristish Society for Gastroenterology (BSG). Estas recomiendan comenzar el seguimiento luego de 8 a 10 años en los casos de colitis ulcerosa extensa o enfermedad de Crohn y luego de 15 a 20 años en los casos de colitis ulcerosa distal. Sin embargo, los autores sostienen que estas recomendaciones no están basadas en datos científicos sólidos y no son adecuadas para muchos pacientes con EII. Por esta razón, los objetivos de los investigadores fueron determinar el tiempo entre el inicio de la EII y el CCR y evaluar la cantidad de pacientes con CCR antes de cumplir el período recomendado para su primera evaluación de seguimiento.

Materiales y métodos

Población de estudio y datos recolectados

Se utilizó la base de datos PALGA, que guarda los registros patológicos de los Países Bajos, para realizar una búsqueda de todos los casos de EII y CCR diagnosticados en los centros universitarios holandeses desde 1990 hasta 2006.

Los siguientes datos fueron recolectados de las historias clínicas: tipo de EII, sexo, edad al momento del diagnóstico de la EII, fecha del diagnóstico de la EII y del CCR, fecha del comienzo de los síntomas relacionados con la EII, máxima extensión colonoscópica e histológica de enfermedad, localización y estadio tumoral, uso de ácido 5 aminosalicílico y presencia de colangitis esclerosante primaria, antecedentes de cirugía colónica y realización de colonoscopias de seguimiento.

Recomendaciones de seguimiento y análisis estadístico

Las diferencias entre las normas estadounidenses y británicas son mínimas. Las normas británicas recomiendan períodos entre colonoscopias cada vez más cortos tras cada 10 años de enfermedad, mientras que las estadounidenses recomiendan realizar una colonoscopia cada 1 a 2 años de manera fija.

Se analizó de forma separada el intervalo de tiempo entre la fecha del diagnóstico de la EII o la fecha del comienzo de los síntomas relacionados con la EII y el seguimiento. Los intervalos entre estos puntos de partida y el diagnóstico del CCR se registraron en meses. Se utilizó el software SPSS de Windows versión 12.0.1 para realizar el análisis estadístico.

Resultados

Pacientes, cáncer colorrectal e intervalos entre EII y CCR

La búsqueda arrojó un total de 166 pacientes con EII y CCR; de estos se excluyeron 17, por lo que se analizaron 149. La mayoría de los pacientes eran hombres y la edad promedio al momento del diagnóstico de CCR asociado con EII fue de 49 años. Los tipos de EII observados eran colitis ulcerosa (60%), enfermedad de Crohn (39%) y colitis indeterminada (1%). Casi tres cuartas partes de los casos de colitis ulcerosa correspondió a colitis extensas (es decir, que comprometían el colon proximal al ángulo esplénico) y un poco más de la mitad de los casos de enfermedad de Crohn comprometían más del 50% de la mucosa.

Se observó un total de 166 CCR en los 149 pacientes. El 17% de estos fueron diagnosticados por medio de colonoscopias de seguimiento, mientras que el resto se diagnosticó de manera incidental. La mayoría de los tumores comprometían el colon izquierdo (51%) y no hubo distinción entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn respecto del lado del colon afectado (p = 0.89). Por otra parte, casi todos los CCR se observaron sobre una mucosa que estaba o había estado inflamada. Más de la mitad de los pacientes (53%) presentaron tumores avanzados y el 18.3% de los individuos ya presentaban metástasis al momento del diagnóstico de CCR.

Con respecto al intervalo entre el diagnóstico de EII y de CCR, se observó que en el 22% de los casos el CCR apareció antes del primer examen de seguimiento a los 8 o 15 años, lo cual representa el mínimo tiempo recomendado. Sin embargo, este valor aumenta al 28% al esperar el máximo tiempo recomendado de 10 a 20 años. Si se utiliza el comienzo de síntomas en vez del diagnóstico de EII como punto de partida para determinar el tiempo de enfermedad, se observa una reducción de estos valores al 17% y 22% al esperar el mínimo y el máximo tiempo recomendados, respectivamente. En 11 casos se diagnosticó en forma simultánea EII y CCR. Al excluir estos casos del análisis, el porcentaje de CCR que ocurrió antes de comenzar el seguimiento fue del 15% y 20% para el mínimo y máximo tiempo recomendados, respectivamente. Al utilizar el comienzo de síntomas como punto de partida, estos valores se redujeron a 9% y 15%, respectivamente.

Discusión

Los autores afirman que una proporción significativa de los casos de CCR asociados con EII ocurre antes del comienzo del seguimiento colonoscópico recomendado por la AGA o la BSG. Por lo tanto, al cumplir estrictamente con estas recomendaciones, se detectarán estos casos de cáncer «precoz» en forma tardía y esto podría reducir la efectividad del seguimiento colonoscópico en la EII.

Agregan que los tiempos recomendados por la AGA o la BSG para comenzar el seguimiento colonoscópico no están basados en pruebas científicas sólidas. Las directrices de la AGA no citan ninguna publicación que indique abstenerse de realizar exámenes de seguimiento durante la primera década de la enfermedad, por lo que se supone que esta recomendación está basada en la opinión de expertos. Las normas de la BSG están fundamentadas en gran medida en un metanálisis de 19 estudios clínicos. Los autores señalan que el diseño de por lo menos 3 de esos estudios reducía en forma artificial el riesgo de CCR durante los primeros 10 años de EII. Además, afirman que en 16 de los 19 ensayos mencionados, se observó que el 19% de los CCR ocurrieron antes de los 10 años de EII, lo cual se correlaciona con los resultados del presente estudio.

Aunque un probable argumento en contra de la hipótesis de los autores es que los CCR detectados antes de los 10 años de EII podrían tratarse de casos de CCR esporádico y no CCR asociado con EII, estos señalan que el CCR asociado con la EII se diferencia del esporádico en que el primero ocurre en pacientes con EII concurrente y a una edad menor. Por lo tanto, ellos consideran esto poco probable, ya que no se observaron diferencias significativas entre la edad promedio de los casos de CCR «precoz» y «tardío» diagnosticados (47 frente a 49 años), y casi todos los casos de CCR «precoz» ocurrieron sobre una mucosa colónica que en algún momento estuvo inflamada.

Los autores incluyeron los 11 casos en los cuales se diagnosticó EII y CCR en forma simultánea por tres razones. En primer término, no consideraron prudente excluir la posibilidad de sufrir CCR asociado con EII antes de los 10 años de enfermedad con la información disponible. En segundo término, la presencia de colitis asintomática puede constituir un riesgo de CCR desconocido por el paciente y el médico, que resultaría en una subestimación del tiempo de enfermedad real. Por último, aunque el seguimiento inmediato no habría anticipado la detección del cáncer en los casos de CCR y EII sincrónicos, esto apoya la idea de que el comienzo del seguimiento no puede basarse de manera confiable en el tiempo de enfermedad.

Los investigadores sostienen que el comienzo de síntomas relacionados con la EII, en vez de la fecha del diagnóstico, puede proporcionar una mejor idea del tiempo expuesto a un mayor riesgo. Lamentablemente, la fecha del comienzo de los síntomas no siempre puede ser determinada. En este estudio, por ejemplo, la fecha de la clínica y del diagnóstico era la misma en un poco más que la mitad de los casos. Más aún, se observó que en aproximadamente tres cuartos de los casos, la diferencia entre estas fechas eran menores de un año. Por lo tanto, esta práctica sólo modificó el comienzo de seguimiento en un cuarto de los casos.

Actualmente, las recomendaciones acerca del comienzo de seguimiento están basadas en el tiempo y la gravedad de la enfermedad, además de la presencia o no de la colangitis esclerosante primaria. Los expertos concluyen que una parte importante de los CCR asociados con EII se detectará de forma tardía al comenzar el seguimiento luego de una cantidad fija de años de enfermedad. Sin embargo, no todos los pacientes con EII sufren de CCR y, por lo tanto, las colonoscopias anuales o bianuales pueden resultar innecesarias en muchos casos. Los autores proponen recomendaciones que separan a los enfermos de acuerdo con su riesgo de CCR. La introducción de otros factores de riesgo como el comienzo de la EII a una edad menor y los antecedentes familiares de CCR y seudopólipos podrían ayudar a identificar aquellos con un mayor riesgo de CCR asociado con EII. En la actualidad, no hay estudios pronósticos clínicos o endoscópicos con un alto valor predictivo positivo y negativo para el CCR asociado con EII. Sin embargo, la combinación de estos estudios con el análisis de los biomarcadores de neoplasia colorrectal puede proporcionar un enfoque provechoso en el futuro. Se requiere una investigación prospectiva de gran tamaño para evaluar esta posibilidad y modificar las recomendaciones de seguimiento adecuadamente.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología