La Amorolfina y el Clotrimazol Tópicos en el Tratamiento de la Tinea Corporis

• AUTOR : Banerjee M, Kumar Ghosh A, Gangopadhyay D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparative Evaluation of Effectivity and Safety of Topical Amorolfine and Clotrimazole in the Treatment of Tinea Corporis
• CITA : Indian Journal of Dermatology 56(6):657-662, Nov 2011
• MICRO : La amorolfina tópica es un fármaco seguro y bien tolerado, con una eficacia comparable a la del clotrimazol en el tratamiento de las dermatofitosis de grados leve a moderado.

Introducción

La tinea corporis es una dermatofitosis superficial frecuente en la práctica clínica. Las infecciones micóticas son una afección común en las regiones con un clima húmedo y cálido, como en los países tropicales y la India. Los dermatofitos son hongos que infectan la epidermis, las uñas y los pelos debido a que colonizan lo tejidos queratinizados; los más comúnmente involucrados como agentes causales de la tinea corporis son Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Microsporum canis y T. tonsurans. Las lesiones típicas presentan un aspecto anular.
Una encuesta realizada por la Organización Mundial de la Salud sobre la prevalencia de las infecciones dermatofíticas reveló que un 20% de las personas que se presentan a la consulta clínica a nivel mundial sufren de infecciones cutáneas.
Para contrarrestar este tipo de infecciones pueden utilizarse tratamientos tópicos o sistémicos. Los agentes tópicos son generalmente eficaces para los casos de tinea corporis no complicados que comprometen pequeñas extensiones y son de corta duración. Las características de los agentes tópicos deben tener un amplio espectro, alta tasa de curación, dosificación que resulte conveniente, baja incidencia de efectos adversos y bajo costo. El clotrimazol, un agente antifúngico imidazólico, ha sido utilizado ampliamente de forma tópica para el tratamiento de las dermatofitosis superficiales, con resultados satisfactorios, tanto para los pacientes como para los profesionales. Hasta la actualidad no hubo informes de resistencia a esta droga. Recientemente, algunos de los compuestos usados en forma sistémica o en forma de laca para el tratamiento de la tinea unguium fueron introducidos al mercado para su uso tópico en las infecciones por tinea corporis.
La amorolfina, un derivado de la morfolina, es el primer fármaco de una nueva clase de drogas antifúngicas. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la biosíntesis de ergosterol a nivel de la membrana celular fúngica. Esta alteración en la composición de la membrana produce cambios en su permeabilidad y la interrupción de procesos clave en el metabolismo fúngico. En diferentes estudios se evaluó el uso tópico de la amorolfina en su presentación de laca para uñas en el tratamiento de las onicomicosis. Otras investigaciones analizaron la eficacia y el perfil de seguridad de su presentación en crema para el tratamiento de las dermatomicosis, aunque la información es escasa. De esta manera, a pesar de las propiedades antifúngicas reconocidas de la amorolfina en el tratamiento de la tinea corporis, la información relativa a su eficacia es limitada. Recientemente, fue introducida en el mercado indio una formulación en crema al 0.25% para uso en dicha infección.
El objetivo del presente estudio fue evaluar las propiedades como agentes antifúngicos en infecciones dermatofíticas de la amorolfina en crema al 0.25% y el clotrimazol en crema al 1% y comparar la eficacia y el perfil de seguridad de ambos fármacos.

Materiales y métodos

Los pacientes se reclutaron en la clínica de dermatología de la escuela de medicina tropical en Kolkata, un hospital especializado. El ensayo abarcó a un total de 150 pacientes de ambos sexos, de entre 18 y 65 años, con diagnóstico clínico de dermatofitosis leve a moderada. Los sujetos fueron divididos aleatoriamente en tres grupos, cada uno de los cuales recibió tratamiento con un agente antimicótico distinto: clotrimazol, amorolfina y un tercer antifúngico de acción sistémica recientemente introducido para uso tópico. Los resultados obtenidos respecto a este último agente serán publicados con posterioridad.
El ensayo aleatorizado y controlado, con tres grupos paralelos, con una duración de 4 semanas durante las cuales los pacientes se aplicaron el compuesto correspondiente dos veces al día.
No se permitió el uso concomitante de otros agentes antimicóticos, de otros fármacos de aplicación tópica, de drogas antifúngicas de acción sistémica o de corticoides sistémicos. Ante los primeros síntomas adversos los pacientes debían interrumpir el uso del fármaco en estudio e informar al respecto.

Evaluación de la eficacia y el perfil de seguridad
A lo largo de la investigación, los voluntarios se sometieron a cuatro exámenes clínicos. En la primera visita, se realizó la pesquisa de los pacientes y se evaluó que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión del protocolo. Se tomaron muestras por raspado de las lesiones para hacer su diagnóstico etiológico. En casos seleccionados, se tomaron muestras de sangre para descartar diabetes y otras comorbilidades. Los pacientes debían mantener un registro diario a lo largo de la investigación.
La segunda visita tuvo lugar al día 14. En ella se realizó un examen clínico y se evaluó la adhesión al tratamiento mediante el registro diario mantenido por los enfermos. Se repitió el estudio micológico. Se registraron los posibles efectos adversos producidos hasta el momento. En la tercera visita, al día 28, tuvo los mismos puntos que la del día 14; luego de ella, se suspendió la aplicación de la medicación en todos los pacientes. Al día 56 se repitió el examen clínico, así como el micológico. Se registraron las recaídas, en caso de haberse presentado.
La mejoría clínica se evaluó mediante una serie de parámetros de eficacia a nivel de los signos y síntomas de la enfermedad, prurito, eritema y descamación, que se midieron según una escala de 4 puntos en ausente, leve, moderada y grave. La curación micológica se definió como la ausencia de elementos fúngicos en el material obtenido por raspado.
La evaluación clínica global de la eficacia y tolerabilidad al tratamiento se calificó según una escala de 4 puntos en escasa, satisfactoria, buena y excelente. La valoración de los pacientes sobre la eficacia y aceptabilidad del tratamiento se calificó según la misma escala.

Resultados

Luego de la distribución aleatoria, 48 pacientes comenzaron a recibir amorolfina y 51, clotrimazol. El perfil demográfico de ambos grupos no tuvo diferencias significativas.
De los enfermos tratados con clotrimazol, 6 no concurrieron al control del día 14 o su adhesión al tratamiento no fue satisfactoria. Por los mismos motivos, 3 pacientes del grupo fueron considerados no aptos para la evaluación al día 28. En el grupo tratado con amorolfina, se perdieron 4 pacientes al día 14 y 6 al día 28.
Se verificó una mejoría clínica en todos los parámetros de eficacia al día 14 con ambos fármacos. Esta mejoría continuó aumentando hasta el día 28. Esto indicaría que con ambos tratamientos hubo una reducción continua de la infección, por lo que los dos compuestos se consideraron eficaces como agentes antimicóticos tópicos. La comparación de los parámetros de eficacia entre ambos grupos en distintos momentos de la investigación no mostró una diferencia significativa. A su vez, tampoco hubo una diferencias significativas en cuanto a la valoración que los pacientes hicieron respecto de la eficacia y la tolerabilidad de los fármacos.
Sólo 3 individuos del grupo tratado con clotrimazol y 6 del grupo tratado con amorolfina concurrieron al cuarto control clínico, 4 semanas después de finalizado el tratamiento. Ninguno presentó signos de enfermedad. Las muestras de piel obtenidas de los sitios originalmente comprometidos por la infección fueron negativas para elementos fúngicos.
Un paciente en el grupo de clotrimazol tuvo un aumento del eritema al día 14, por lo continuó con la aplicación de la medicación hasta el día 28, en el cual la eritematosis persistía. Con excepción de este episodio, ningún participante presentó efectos adversos y los dos compuestos fueron bien tolerados.

Discusión

La tinea corporis es una infección micótica superficial con una prevalencia importante en el estrato socioeconómico que suele concurrir al centro médico en el que tuvo lugar esta investigación. La mayoría de las micosis superficiales son provocadas por hongos de los géneros Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum y pueden ser contraídas tanto por pacientes inmunocompetentes como por aquellos con algún grado de inmunodepresión. Un diagnóstico y tratamiento precoces resultan esenciales para reducir la posibilidad de transmisión y la morbilidad asociada con estos cuadros.
Las infecciones micóticas se vinculan con efectos negativos a nivel social, psicológico, ocupacional y de salud en general. Las micosis persistentes pueden alterar la calidad de vida de forma considerable, por lo que su tratamiento se justifica no sólo por motivos estéticos.
El tratamiento local es eficaz para los casos no complicados de tinea corporis de grados leve a moderado. Los agentes tópicos usados en estos cuadros son los imidazoles, las alilaminas, el tolnafnato y el ciclopirox. El clotrimazol, un compuesto imidazólico, se ha utilizado ampliamente durante años sin que haya registros de resistencia, por lo que los autores lo eligieron para comparar su eficacia y su perfil de seguridad con los de la amorolfina tópica, un compuesto comparativamente nuevo en el tratamiento de la tinea corporis.
La amorolfina pertenece a una nueva clase de antifúngicos que, a diferencia del de los imidazoles, actúa a nivel de dos pasos enzimáticos implicados en la biosíntesis de ergosterol, un componente de la membrana celular fúngica. La alteración del contenido de ergosterol de la membrana lleva a cambios en su permeabilidad y en diferentes procesos metabólicos. Este mecanismo de acción dual determina que la amorolfina sea un potente agente fungistático y fungicida.
En un estudio in vitro se comprobó que la amorolfina tópica presentaba la menor concentración inhibitoria mínima para varias cepas de dermatofitos en comparación con otros antifúngicos de acción tópica. Otra investigación in vitro que comparó amorolfina, bifonazol y ciclopirox olamina mostró una mayor eficacia fungicida y fungistática de la amorolfina contra T. rubrum proveniente de muestras de onicomicosis.
Su asociación con compuestos como el ketoconazol, la terbinafina, el itraconazol y el fluconazol genera un aumento en la actividad fungistática contra T. mentagrophytes. Un ensayo clínico demostró una eficacia similar entre el bifonazol y la amorolfina en el tratamiento de las dermatomicosis.
La presente investigación comparó la eficacia y el perfil de seguridad del agente imidazólico con los del clotrimazol, el preparado tópico usado convencionalmente, en casos leves a moderados de tinea corporis. Se verificó que ambos fármacos son igualmente eficaces para producir la curación, sin diferencias significativas en todos los puntos del seguimiento. La comparación de los parámetros de eficacia para la mejoría clínica entre ambos grupos no reveló diferencias significativas al comienzo de la investigación, lo cual sugeriría una intensidad similar en la enfermedad de base en todos los casos. Así, se podría inferir que ambos fármacos producen un alivio signosintomático eficaz en la tinea corporis, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Las tasas de curación con ambos preparados resultaron muy similares. Con el clotrimazol, la tasa de curación al día 28 fue del 76.2%, mientras que con la amorolfina fue del 78.9%. Este resultado es similar al obtenido en un estudio comparativo con distintas concentraciones de amorolfina en crema.
Un paciente del grupo tratado con clotrimazol presentó un aumento del eritema al día 14, el cual persistió hasta el día 28. Esto podría considerarse como un efecto adverso. Ningún paciente del grupo de amorolfina presentó eventos adversos a nivel local. Tampoco hubo efectos adversos a nivel sistémico. Los autores consideran que ambos fármacos resultan seguros para su uso tópico. Tanto médicos como pacientes se mostraron satisfechos con los resultados obtenidos con ambos compuestos.
Debido a que la cantidad de pacientes que concurrió al seguimiento clínico a las 4 semanas de finalizado el tratamiento fue muy baja y ninguno mostró signos de enfermedad, no se los incluyó a la hora de evaluar las posibilidades de recaída con ambas drogas.
A pesar de que los dos fármacos tuvieron buenos resultados frente a las dermatofitosis, los autores no pudieron encontrar ninguna diferencia entre ellos. Esto podría deberse al escaso número de sujetos de estudio que integraron el ensayo. Otra limitación de la investigación fue que no se hizo a doble ciego.
Concluyen los autores señalando que la amorolfina tópica es un fármaco seguro y bien tolerado, con una eficacia comparable a la del clotrimazol en el tratamiento de las dermatofitosis de grados leve a moderado.

Ref : DERMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología