La Anticoagulacion En Pacientes Con Fibrilacion Auricular No Valvular Es Suboptima.

• AUTOR : Boulanger I, Kim J, Friedman M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Patterns of Use of Antithrombotic Therapy and Quality of Anticoagulation among Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation in Clinical Practice
• CITA : International Journal of Clinical Practice 60(3):258-264, Mar 2006
• MICRO : El tratamiento anticoagulante no se prescribe en un gran número de pacientes elegibles y el control de la anticoagulación es subóptimo para muchos de aquellos con riesgo de tromboembolismo.

Introducción

La presencia de fibrilación auricular (FA) incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos y aproximadamente el 15% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden atribuirse a esta afección. El tratamiento con warfarina sódica debe controlarse cuidadosamente para obtener un rango internacional normatizado (RIN) entre 2 y 3. A mediados de la década de 1990, aproximadamente el 30% a 40% de los pacientes elegibles con FA recibía warfarina; a fines de ese período, esta proporción aumentó al 40% a 55%, y de aquellos que la recibían, cerca de la mitad del tiempo se encontraban fuera de los valores terapéuticos.

El objetivo de este estudio consistió en evaluar la modalidad y los predictores de tratamiento antitrombótico, la calidad del control de la anticoagulación y los predictores de control adecuado en una población numerosa, geográficamente diversa, de pacientes con FA no valvular (FANV).

Material y métodos

El análisis incluyó pacientes y grupos proveedores de información de visitas médicas, pruebas y procedimientos y fármacos indicados entre el 1 de enero de 1998 y el 30 de junio de 2003.

Los pacientes provenían de 34 grupos de proveedores. Se identificaron y seleccionaron pacientes de 40 años o mayores con FANV crónica, que reunían las características siguientes: 1) FA o aleteo auricular identificados con el código ICD-9-CM 427.3x; 2) ausencia de causa reversible de FA; y 3) sin antecedentes de enfermedad valvular. Se evaluó la proporción de pacientes con FANV que recibían 1 o más de los siguientes antitrombóticos: warfarina, aspirina, clopidogrel o ticlopidina. Se investigaron los predictores de utilización de cualquier tipo de fármaco antitrombótico, basados en la edad, el sexo, la localización geográfica, los factores de riesgo de ACV (insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], hipertensión, diabetes y ACV previo), las contraindicaciones para la tromboprofilaxis (cirrosis hepática, hepatitis, convulsiones, demencia o úlcera) y el número de drogas indicadas.

Entre los pacientes que recibían warfarina se utilizó el método lineal de tendencia de Rosendaal para calcular la calidad del control de la anticoagulación, expresado como una proporción de los días de estudio con valores de tiempo de protrombina (TP)/RIN dentro de los límites recomendados. También se examinó la calidad del control de la anticoagulación a nivel de los grupos de proveedores.

Resultados

Un total de 13 709 pacientes reunieron los criterios de selección, con un promedio de edad de 67 años, de los cuales el 57% eran hombres. Aproximadamente dos tercios recibían warfarina, sola o en combinación con otra droga, principalmente aspirina. La aspirina sola fue indicada en el 12% de los pacientes. El 23% de los sujetos no recibía ninguna forma de tromboprofilaxis. Los pacientes que recibían warfarina tenían casi 2 años más que los que no la recibían y se encontraban en mayor riesgo de ACV trombótico. Los hombres tenían más probabilidades de recibir tratamiento múltiple. Comparados con los pacientes menores de 55 años, aquellos de entre 55 y 64 años tenían un tercio mayor de probabilidad de recibir tratamiento antitrombótico, lo mismo sucedió con los pacientes con ACV o ICC; por el contrario, los pacientes con úlceras presentaban menos posibilidades de ser tratados. La presencia de contraindicaciones no se asoció con la utilización de tromboprofilaxis. Los pacientes del oeste medio tenían mayor probabilidad de recibir tratamiento que los que vivían en el noreste, oeste o sur.

De los 8 881 pacientes que recibían warfarina, 6 454 tenían al menos 2 pruebas TP/RIN con valores válidos en el período de un año siguiente a su primera indicación del anticoagulante (un promedio de 12.4 pruebas). El promedio era de 69 años y el 59% eran hombres. De acuerdo con las definiciones de riesgo establecidas por la Americam Collage of Chest Physicians (ACCP) en 2001, el 92.4% de los pacientes en este estudio se consideraría de moderado a alto riesgo de ACV. Los pacientes tratados con warfarina estuvieron el 48% de los días de estudio dentro de los valores recomendados de TP/RIN, el 38% del tiempo por debajo de esos valores y el 14% de la duración de la investigación por encima de ellos. El 27% de los pacientes mostró al menos un valor de TP/RIN encima de 5. Los hombres tenían más posibilidades de alcanzar un control adecuado, mientras que aquellos con ICC o los residentes en el noreste versus el oeste y medio oeste tenían menor probabilidad.

Los 6 454 pacientes buscaron atención en 34 grupos proveedores únicos; en sólo un grupo proveedor de estos 34, más de la mitad de los pacientes exhibió control adecuado de la anticoagulación.

Discusión

Este análisis retrospectivo incluyó información electrónica de historias clínicas de aproximadamente 14 000 pacientes tratados por FANV en diversas regiones de los EE.UU., entre 1998 y mediados de 2003. De acuerdo con la información del estudio, aproximadamente dos tercios de esos pacientes se encontraban en tratamiento con warfarina, una proporción mayor a la publicada por otras investigaciones recientes. No queda claro si esta discrepancia refleja una mejoría en el tratamiento o si se debe a diferencias metodológicas.

En esta investigación, la edad mayor, el sexo masculino y el antecedente de ACV o ICC fueron predictores de uso de warfarina, mientras que el antecedente de sangrado (úlcera) predijo la no utilización. Por su parte, la residencia en el medio oeste, comparada con otras zonas geográficas, anunció el empleo de esta droga.

Si bien queda claro que la utilización de warfarina mejoró en los años recientes, también es cierto que muchos pacientes elegibles con FA no presentan anticoagulación. Las dificultades para la utilización de terapia anticoagulante pueden incluir la sobreestimación del riesgo de sangrado, la subestimación del beneficio de la tromboprofilaxis y la falta de adhesión, real o predicha.

La gran mayoría de los pacientes incluidos (92%) reunía los criterios de ACCP para el riesgo de ACV de moderado a alto, aunque sólo la mitad del tiempo alcanzó valores recomendados de TP/RIN. Cuando los pacientes se encontraron fuera de los valores, la mayoría de los sujetos estaba por debajo de los mismos (38%) y no sobre ellos (14%), lo que sugiere que los médicos pueden haber sido demasiado cuidadosos para administrar la dosis terapéutica adecuada.

Los predictores de control de anticoagulación muestran que los pacientes con antecedentes de ICC o ACV tienen menos posibilidades de permanecer en rangos terapéuticos que aquellos sin esos antecedentes.

Conclusiones

Este estudio confirma que, en la práctica médica habitual, la warfarina se indica en gran número de pacientes elegibles y que el control de la anticoagulación es subóptimo para muchos de aquellos en riesgo de tromboembolismo. Es claro que se necesitan estrategias mejores para optimizar la prevención de ACV en los pacientes con FANV en la práctica médica.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología