La Anticoagulación no Estaría Indicada en los Pacientes con Lupus, Mielitis Transversa Aguda y Anticuerpos Antifosfolipídicos

• AUTOR : Katsiari CG, Giavri I, Sfikakis P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Acute Transverse Myelitis and Atiphospholipid Antibodies in Lupus. No Evidence for Anticoagulation
• CITA : European Journal of Neurology 18(4):556-563, Abr 2011
• MICRO : Aunque se ha sugerido que los anticuerpos antifosfolipídicos podrían tener una participación etiopatogénica en los pacientes con lupus y mielitis transversa aguda, la trombosis no parece ser responsable de la lesión neurológica y, por lo tanto, la anticoagulación no estaría indicada.

Introducción

Una complicación infrecuente del lupus eritematoso sistémico (LES) es la mielitis transversa aguda (MTA), que aparece en el 1% al 2% de los pacientes. La MTA es difícil de tratar. Se ha observado una mayor incidencia de anticuerpos antifosfolipídicos (aAF), en comparación con la totalidad de los pacientes con LES. Más aún, un grupo sugirió que la trombosis asociada con los aAF participaría en la etiopatogenia de la MTA, un fenómeno avalado todavía más por el predominio de la MTA en la médula torácica, con vasos de menor calibre, en comparación con las regiones lumbar y cervical. Sin embargo, debido a la baja frecuencia de la MTA, existe poca información que permita establecer conclusiones firmes en relación con el papel de los aAF. Incluso así, en los pacientes con LES, MTA y aAF suele indicarse el tratamiento anticoagulante.

En esta ocasión, los autores realizaron una revisión sistemática de la bibliografía con la finalidad de determinar el valor clínico y pronóstico de los aAF en los pacientes con mielitis lúpica y de establecer la eficacia del tratamiento anticoagulante.

Métodos

La búsqueda bibliográfica se realizó en Medline, EMBASE y la base de datos Cochrane, y fueron identificados los artículos publicados en inglés hasta 2009. La revisión abarcó 38 trabajos que aportaron información diagnóstica completa y que incluyeron pacientes con diagnóstico de MTA, según los criterios sugeridos por el Transverse Myelitis Consortium Working Group. Se tuvieron en cuenta las características demográficas en el momento del diagnóstico, el tratamiento y la evolución. El daño neurológico se evaluó con la Expanded Disability Status Scale (EDSS, de 0 a 10 puntos).

El análisis estadístico se realizó con pruebas de la t con corrección de Welch y con pruebas Fisher.

Resultados

Se identificaron 70 casos de MTA en pacientes con LES; 38 de ellos (54.3%) tuvieron aAF en el momento del diagnóstico de la mielitis. En 2 pacientes se había realizado con anterioridad el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico secundario al LES, y un enfermo recibía anticoagulación en el momento en que presentó la mielitis.

Las características demográficas fueron semejantes en los pacientes con aAF y sin éstos Aunque en los dos grupos la MTA apareció en cualquier momento durante el transcurso del LES (0 a 21 años), en el 60% de los casos surgió durante los primeros 5 años posteriores al diagnóstico.

Los pacientes de ambos grupos fueron homogéneos en términos de las manifestaciones específicas del LES: cutáneas, articulares, renales y hematológicas. El 52.9% de los pacientes (n = 37) tenía antecedentes de compromiso neurológico: enfermedad cerebrovascular (11.4%), neuritis óptica (15.7%), psicosis o depresión (7.1%) y convulsiones (7.1%). Ninguno de estos trastornos fue más común en los pacientes con aAF. El 54.1% de los eventos neurológicos apareció antes de la mielitis. En particular, la neuritis óptica surgió antes que la MTA en el 90.9% de los pacientes. Ningún otro autoanticuerpo relacionado con el LES fue más común en alguno de los grupos.

Para 46 pacientes se dispuso de información sobre el nivel de la deficiencia neurológica, un dato que permite estimar clínicamente la localización de la lesión medular. Un porcentaje inferior de pacientes con aAF respecto de aquellos sin éstos presentó deficiencia neurológica torácica. En 66 pacientes se contó con estudios de imágenes -resonancia magnética nuclear (RMN)- que permitieron confirmar el nivel de la lesión. Seis pacientes tuvieron una RMN con resultado normal. Entre los 60 sujetos restantes, la región torácica fue la más afectada (76.7% de los casos), seguida de la región cervical (53.3%) y de la región lumbar (20% de los pacientes). Se comprobó afectación de la médula torácica en el 71.2% de los pacientes con aAF y en el 82.1% de los pacientes sin éstos.

Once de los 24 pacientes con compromiso exclusivo de la columna torácica no tuvieron aAF, mientras que en los restantes 13 pacientes se detectaron estos anticuerpos. El 75% (9 de 12) de los pacientes con compromiso cervical exclusivo presentó aAF.

El 65.7% de los pacientes (n = 46) tuvo afectación de 3 segmentos medulares contiguos o más. Los autores señalan que, en un trabajo anterior, este hallazgo se asoció con pronóstico adverso. Por el contrario, en la presente investigación, el compromiso longitudinal no predijo el pronóstico. La afectación longitudinal se confirmó en 9 de los 11 pacientes con neuritis óptica (81.8% de los casos).

El seguimiento fue de 12 meses en los pacientes con aAF y de 11.3 meses en promedio en los pacientes sin aAF. Los índices de recurrencia fueron similares en ambos grupos: 12.5% en los sujetos sin aAF y 7.9% en los individuos con los anticuerpos.

El 14.3% de la totalidad de la cohorte evaluada presentó remisión completa; el 54.3% tuvo una remisión parcial y en el 31.4% de los pacientes no hubo mejoría o la enfermedad se agravó.

La falta de mejoría o el agravamiento fue más frecuente en los pacientes sin aAF (40.6%) en comparación con los pacientes con estos anticuerpos (23.7%). Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

El compromiso neurológico basal y durante el seguimiento (según el puntaje de la EDSS) fue similar en los dos grupos de pacientes (sujetos con aAF: modificación de la EDSS de 6.9 a 4 puntos en promedio con una media de cambio de 3 puntos; pacientes sin aAF: 7.3 a 5.2 puntos con una media de cambio de 2.2 puntos; p = 0.2). No obstante, el compromiso neurológico grave al inicio (más de 7 puntos en la EDSS) fue más frecuente en los pacientes sin aAF respecto de aquellos con éstos (53.1% en comparación con 42.1%, respectivamente; diferencia no significativa). Al final del seguimiento, la mejoría neurológica importante fue más común entre los sujetos con aAF (p = 0.03) respecto de los individuos sin aAF (p = 0.1).

Las modalidades terapéuticas fueron semejantes en los dos grupos de pacientes, con excepción del tratamiento con heparina por vía subcutánea o con warfarina por vía oral, más común en los sujetos con aAF (p = 0.04). Sin embargo, la anticoagulación no modificó la evolución de la MTA en los pacientes con aAF. Los antiagregantes plaquetarios también se utilizaron con mayor frecuencia en los sujetos con aAF.

En la totalidad de la cohorte, la anticoagulación o los antiagregantes plaquetarios no se asociaron con ventajas terapéuticas respecto de los corticoides o de la ciclofosfamida. En cambio, la administración de azatioprina o de micofenolato mofetil se acompañó de mejor pronóstico.

Los pacientes que inicialmente presentaron parálisis tuvieron una evolución más desfavorable que los pacientes sin ésta (p = 0.02). Más aún, la frecuencia de parálisis al inicio de la enfermedad fue mayor en los pacientes sin aAF (50% en comparación con 21% entre los pacientes con aAF; p = 0.01). En los sujetos con parálisis, la presencia de aAF no confirió un pronóstico más adverso.

Aproximadamente el 80% de los pacientes de ambos grupos presentó aumento de la concentración de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR; > 50 mg/dl). La pleocitosis (> 10 células/ml) fue mucho menos común y se constató con la misma frecuencia en los pacientes con aAF y sin éstos. Sólo se detectaron bandas oligoclonales en los individuos con aAF. Los pacientes con alteraciones en el LCR tuvieron evolución más desfavorable que aquellos con LCR sano (p = 0.02). Este fenómeno no estuvo relacionado con la presencia de los aAF o con su ausencia.

Discusión

En esta revisión, los autores analizaron todos los casos relevantes publicados de MTA y un caso, no publicado, asistido en la institución en la que trabajan. Los resultados indican que los pacientes con aAF o sin éstos son similares en términos de las características demográficas, clínicas y de laboratorio, y que la presencia de los anticuerpos no se correlaciona con las recidivas de la MTA, con otras manifestaciones neurológicas del LES ni con peor evolución. Aunque la anticoagulación fue más común en los pacientes con aAF, el tratamiento no se asoció con beneficios particulares.

Una de las principales limitaciones del estudio tiene que ver con la heterogeneidad de los pacientes según las series y con la falta de información sobre la actividad del LES, sobre el intervalo entre el comienzo de la MTA y el inicio del tratamiento y sobre el momento de aparición de los aAF. Asimismo, debido a que la EDSS se evaluó en forma retrospectiva sobre la base de los signos y de los síntomas neurológicos, es probable que los datos no sean exactos.

Diversos estudios han sugerido que los aAF podrían participar en la patogenia de la mielitis transversa por la elevada prevalencia de estos anticuerpos en los pacientes con LES y MTA. Sin embargo, la frecuencia de aAF fue del 30% al 50%, similar a la correspondiente para la totalidad de los pacientes con LES. Debido a que los vasos de la médula torácica, por su menor calibre, son más vulnerables al daño isquémico, la trombosis asociada con los aAF podría desempeñar un papel importante en la MTA. No obstante, los autores encontraron que el compromiso torácico fue más común en los pacientes sin aAF. Más aún, la mayoría de los pacientes con afectación exclusiva de la médula cervical tuvo aAF y la incidencia de dolor torácico al inicio de la MTA (atribuible a un posible evento isquémico) fue similar en los sujetos con aAF y sin éstos.

Ciertos trabajos sugirieron que los pacientes con LES y MTA tienen con mayor frecuencia otras manifestaciones neurológicas, también asociadas con los aAF. Llamativamente, la frecuencia de compromiso neurológico tendió a ser mayor en los individuos sin aAF. Por su parte, el índice de recurrencia fue del 10% durante los 12.2 meses de seguimiento en promedio, similar en los dos grupos de pacientes. Empero, los expertos añaden que es posible que la observación más prolongada revele diferencias importantes en este sentido.

La evolución clínica fue similar en los pacientes con aAF y sin ellos. Al considerar el puntaje de la EDSS al inicio y al final del seguimiento, la presencia de aAF tampoco se asoció con evolución más desfavorable. De hecho, un número mayor de pacientes sin aAF y con compromiso neurológico importante al inicio (EDSS de más de 7 puntos) persistió con una puntuación elevada al final del seguimiento, en comparación con los individuos con aAF. La parálisis y los trastornos del LCR fueron factores predictivos de pronóstico adverso. Nuevamente, la parálisis fue más común en los pacientes sin aAF.

Aunque en el presente trabajo la presencia de aAF se asoció significativamente con la anticoagulación, este tratamiento no mejoró la evolución. Cabe destacar que la anticoagulación consistió en heparina por vía subcutánea o en warfarina por vía oral. Ningún sujeto fue sometido a trombólisis. Sin embargo, los estudios más recientes sugieren que sólo la trombólisis en el transcurso de las 3 primeras horas que siguen al inicio de los síntomas puede ser de utilidad. No obstante, los pacientes con MTA rara vez son asistidos tan precozmente. Los hallazgos tampoco avalan la anticoagulación como profilaxis en los pacientes con mielitis lúpica y aAF con la finalidad de evitar las recidivas.

Los aAF podrían ocasionar daño neurológico directo mediante la interacción con los fosfolípidos de la médula. La vasculitis asociada con los anticuerpos es otro mecanismo etiopatogénico posible, tal como lo sugiere la presencia de bandas oligoclonales en los pacientes con MTA y aAF. En este contexto, el tratamiento de elección es la terapia inmunosupresora, con ciclofosfamida y corticoides (esquema convencional) o con azatioprina más micofenolato mofetil, según los resultados del estudio.

En conclusión, la información en conjunto sugiere que, si bien los aAF podrían tener una participación en la etiopatogenia de la MTA en algunos pacientes con LES, estos anticuerpos no señalan, necesariamente, un proceso trombótico y, por lo tanto, no representan una indicación válida para el tratamiento anticoagulante. Los especialistas afirman que los registros multicéntricos podrían ser de gran utilidad para poder incluir un mayor número de pacientes y obtener respuestas para todos los interrogantes aún pendientes.

Especialidad: Bibliografía - Hematología