La Anticoncepción a partir de la Cuarta Década de la Vida

• TITULO : La Anticoncepción a partir de la Cuarta Década de la Vida
• AUTOR : Allen R, Cwiak C, Kaunitz A
• TITULO ORIGINAL : Contraception in Women Over 40 Years of Age
• CITA : Canadian Medical Association Journal 185(7): 565, Abr 2013
• MICRO : Las mujeres mayores de 40 años deberían conocer sus opciones para evitar el embarazo cuando así lo hayan decidido. En esta investigación se plantean las ventajas y desventajas de cada método y el momento oportuno de finalización de su uso.

Introducción

Si bien con los años la fertilidad disminuye, las mujeres mayores de 40 años de edad requieren anticonceptivos eficaces cuando desean evitar el embarazo. Según el censo canadiense de 2011, las mujeres de 40 a 49 años conformaron el 15% de la población femenina. La mayoría de las casadas o en pareja mantienen relaciones sexuales vaginales.

En esas edades se presentan condiciones especiales para la elección de un método anticonceptivo. Esas mujeres, aún en edad reproductiva, podrían estar experimentando síntomas perimenopáusicos, para los cuales algunos anticonceptivos podrían ser útiles. Además, como consecuencia de las condiciones médicas eventualmente presentes, algunos métodos anticonceptivos serían inadecuados. Las mujeres mayores de 40 años presentan una probabilidad mayor que las mujeres más jóvenes de preferir una forma permanente de anticoncepción. Tienen tasas más bajas de fallas en los métodos anticonceptivos que las mujeres más jóvenes, debido a una menor fecundidad (probabilidad de lograr un nacimiento vivo por ciclo menstrual), relaciones sexuales menos frecuentes y un mayor cumplimiento de los esquemas anticonceptivos.

El objetivo de los autores fue describir los riesgos y beneficios de los diferentes métodos anticonceptivos para las mujeres mayores de 40 años, y analizar cuándo sería apropiado suspender la anticoncepción. La mayor parte de las recomendaciones se basaron en revisiones sistemáticas. En algunas oportunidades los autores describieron qué tipo de estudios avalaban las recomendaciones específicas.

Probabilidad de embarazo en las mujeres mayores de 40 años

La probabilidad de embarazo en las mujeres mayores de 40 años es baja. La fecundidad en comparación con las mujeres más jóvenes es menor y tardan más tiempo en concebir. En un estudio con mujeres inseminadas, la fecundidad fue de 0.2 para las mujeres menores de 35 años de edad, 0.12 para las de 35 a 40 años y de 0.06 para las mujeres mayores de 40 años.

En 2008, la tasa de fecundidad en Canadá fue de 8.4 nacimientos por cada 1 000 mujeres entre las mujeres de 40 a 44 años y 0.2 por 1 000 entre las mujeres de 45 años o mayores, en comparación con 107.4 nacimientos por 1 000 entre las mujeres de 30 a 34 años. Sin embargo, persiste la necesidad para esa franja etaria de contar con métodos de anticoncepción confiables cuando lo desean. Por otra parte, el tratamiento hormonal de la menopausia no proporciona una anticoncepción efectiva.

Cuando conciben, las mujeres mayores de 40 años tienen mayor probabilidad de presentar efectos adversos que las más jóvenes. El riesgo de aborto espontáneo y anomalías cromosómicas aumenta. También pueden ocurrir más complicaciones obstétricas, incluyendo la diabetes gestacional, la hipertensión, la placenta previa, el parto por cesárea, la muerte perinatal o la materna.

Métodos anticonceptivos utilizados por las mujeres mayores de 40 años

Los métodos anticonceptivos utilizados por las mujeres mayores de 40 años varían según el país. Por ejemplo, a diferencia de Canadá e Inglaterra, en Estados Unidos numerosas mujeres de esa franja etaria optaron por la esterilización. En otros países, como Inglaterra, una proporción sustancial de las mujeres mayores de 40 años utilizan dispositivos intrauterinos. Los anticonceptivos orales y los preservativos también son muy utilizados en Estados Unidos, Canadá e Inglaterra.

En relación con la seguridad, los beneficios del uso superan los riesgos en la mayor parte de los métodos. Incluso en las mujeres con factores de riesgo para presentar complicaciones, existen métodos seguros. La Organización Mundial de la Salud califica a los dispositivos con cobre o con progestina, los implantes de progestina y la esterilización como métodos eficaces. Sin embargo, pueden ser aceptables para algunas mujeres los métodos de acción corta, como los anticonceptivos orales o los métodos dependientes del coito (preservativos masculino y femenino, diafragma), ya que las tasas de fracaso anticonceptivo son menores entre las mujeres de mayor edad.

Eventos cardiovasculares

Los eventos tromboembólicos venosos, como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, y los arteriales, como el ACV y el infarto de miocardio, son poco frecuentes en los años reproductivos, pero los riesgos aumentan con la edad. Como sólo los anticonceptivos de progestina parecen no aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso, representan una de las opciones para las mujeres con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, por la edad, obesidad o comorbilidades como la diabetes mellitus y la hipertensión. En un estudio multicéntrico de caso control no se encontraron aumentos en el riesgo de tromboembolismo venoso o infarto de miocardio entre las mujeres que usaron progestina en comparación con las no usuarias. En un subconjunto con hipertensión preexistente se observó un mayor riesgo de accidente cerebro vascular (odds ratio [OR] = 12.4, intervalo de confianza [IC] 95%: 4.1-37.6) en comparación con las no usuarias hipertensas. Sin embargo, en una cohorte grande de mujeres, en el seguimiento de 15 años no se encontró aumento en la incidencia de eventos arteriales entre los usuarios de progestina, en comparación con las no usuarias.

El uso de anticonceptivos que contienen estrógenos aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso y arterial. Entre otros factores de riesgo se encuentran la edad, la obesidad, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, las migrañas y las mutaciones trombogénicas.

En las mujeres mayores de 40 años con factores adicionales de riesgo cardiovascular se deben utilizar con precaución los métodos que contienen estrógeno. La incidencia de tromboembolismo venoso entre las mujeres en edad reproductiva se ha estimado entre 5 y 10 casos por cada 10 000 años mujer, y el riesgo de tromboembolismo venoso aumenta con la edad. Entre las mujeres en edad reproductiva, el riesgo de tromboembolismo venoso entre las usuarias de anticonceptivos con estrógenos es el doble del que presentan las no usuarias (8 a 10 cada 10 000 años mujer y 4 a 5 por cada 10 000 años mujer respectivamente). Sin embargo, el embarazo y el posparto inmediato se asocian con 3 veces el riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con el uso de anticonceptivos con estrógeno.

En estudios recientes se encontró que el riesgo de tromboembolismo venoso fue mayor en los primeros 3 meses de uso de anticonceptivos orales, disminuyendo posteriormente. El riesgo tendía al aumento cuando se incrementaba la dosis de estrógenos, incluso con formulaciones que tenían una dosis menor de 50 microgramos. Finalmente se observó que un riesgo 3 veces mayor de tromboembolismo venoso entre las mujeres que usaban anticonceptivos orales y eran obesas, en comparación con las usuarias con peso normal. Por otra parte, en todos los estudios sobre los anticonceptivos que contenían estrógenos y el riesgo de tromboembolia venosa se encontró que la edad era un factor de riesgo independiente.

Aunque los eventos arteriales son menos frecuentes que los venosos entre las mujeres en edad reproductiva, las secuelas de ACV o el infarto de miocardio pueden ser más graves. En un estudio de cohorte danés se encontró que las mujeres de 45 a 49 años tenían 20 veces el riesgo de ACV y 100 veces el riesgo de infarto de miocardio que las mujeres de 15 a 19 años de edad. En esa cohorte, el uso de anticonceptivos que contenían estrógenos aumentó el riesgo general de ACV hasta 2.2 veces y de infarto de miocardio 2.3 veces.

Cáncer

La incidencia de cáncer aumenta con la edad. El uso de anticonceptivos orales protegería contra el desarrollo de cáncer de endometrio y de ovario, pero la asociación entre los anticonceptivos hormonales y el cáncer de mama es controvertida. Si bien los resultados de los estudios no han sido homogéneos, hasta el presente no se estableció una asociación con el aumento del riesgo.

Con respecto al riesgo de cáncer de cuello de útero, una revisión sistemática encontró un riesgo elevado asociado con el uso prolongado de los anticonceptivos hormonales. Si bien se habían realizado controles del HPV y Papanicolau, como las técnicas presentaron amplias variaciones, los autores señalaron que esas asociaciones eran de difícil interpretación.

El riesgo de fractura

En la perimenopausia la densidad mineral ósea comienza a declinar debido a la menor producción de los estrógenos endógenos. El uso de acetato de medroxiprogesterona (DMPA) se ha asociado con hipoestrogenemia relativa y disminución de la densidad mineral ósea. Los niveles de densidad ósea disminuyeron durante el primer año del uso de DMPA, pero luego se estabilizaron y posteriormente se recuperaron tras su interrupción. Los métodos basados en progestinas solas no parecen afectar al densidad ósea.

Beneficios

Los métodos anticonceptivos pueden presentar otro tipo de beneficios para las usuarias mayores de 40 años. En los 4 a 6 años previos a la menopausia con frecuencia se presentan cambios en el sangrado menstrual, con períodos menstruales excesivos o irregulares. Los anticonceptivos orales con estrógenos podrían restaurar la regularidad menstrual. En un estudio aleatorizado controlado con placebo, los anticonceptivos orales con estrógenos, utilizados en mujeres con sangrado uterino disfuncional, mostraron que el 80% de las participantes en el grupo de tratamiento mejoraron, aunque el estudio no se centró en las mujeres mayores de 40 años.

Son pocas las investigaciones que estudiaron los efectos de los anticonceptivos orales en la hemorragia perimenopáusica. Un estudio que incluyó a 132 mujeres perimenopáusicas mostró que el estrógeno por vía oral que contenían los anticonceptivos reducía el riesgo de coágulos sanguíneos y hemorragias intensas. El uso del endoceptivo liberador de levonorgestrel demostró ser eficaz en el tratamiento del sangrado menstrual abundante, incluyendo el asociado con adenomiosis y leiomiomas. Además, un ensayo clínico con mujeres con sangrado menstrual abundante mostró que el dispositivo fue comparable a la histerectomía en la mejora de las variables hematológicas y la calidad de vida. El uso de DMPA también condujo a tasas elevadas de amenorrea y se consideró una opción para el tratamiento del sangrado menstrual intenso.

Numerosas mujeres perimenopáusicas experimentan síntomas vasomotores como los sofocos y los sudores nocturnos. Los anticonceptivos con estrógenos podrían ser un tratamiento eficaz para los síntomas graves. En ocasiones se requiere el uso extendido o continuo para que no se presenten síntomas en los días sin administración de hormonas. El DMPA también aliviaría los síntomas vasomotores. En Inglaterra, el uso del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel está aprobado para la protección contra la hiperplasia endometrial durante el uso de la terapia estrogénica en la perimenopausia y la menopausia.

Si bien los anticonceptivos orales parecen tener pocos efectos en la densidad mineral ósea de las mujeres premenopáusicas, en una revisión sistemática se encontró un posible beneficio de los estrógenos que forman parte de los anticonceptivos orales para prevenir la disminución de la densidad ósea propia de la menopausia tardía, pero los resultados de las investigaciones no fueron concluyentes. En relación con el cáncer, las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados tendrían un riesgo menor de cáncer de endometrio en comparación con las no usuarias. La disminución del riesgo sería mayor con el tiempo más prolongado de uso, y la protección continuaría luego de la suspensión de la administración. Un estudio pequeño de casos y controles mostró una reducción del riesgo del 80% con el DMPA. También resultó protector el uso del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.

Existen pruebas de que el uso de anticonceptivos orales que contienen estrógenos o solamente progestinas, reduce el riesgo subsiguiente de cáncer de ovario. La protección podría ser consecuencia de la supresión de la ovulación asociada. Si bien un metaanálisis de 2011 mostró una reducción significativa del riesgo de cáncer de ovario entre las mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2, que habían usado anticonceptivos orales, los autores sostienen que las pruebas sobre el efecto de los anticonceptivos orales sobre el riesgo de cáncer de mama entre las mujeres con esas mutaciones fue inconsistente. Parecería razonable que las mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 y sin antecedentes personales de cáncer de mama pudieran usar anticonceptivos orales; sin embargo, los riesgos y los beneficios deberían evaluarse individualmente. El uso de DMPA también parecería reducir el riesgo de cáncer de ovario. Por otra parte, los estrógenos que contienen los anticonceptivos orales podrían brindar una protección parcial contra el cáncer de colon.

Finalización de la anticoncepción

La mayoría de las mujeres utilizarán los métodos anticonceptivos hasta que se les garantice que la menopausia está establecida. Se deben evaluar los beneficios del método, los riesgos para la salud como consecuencia de su uso a medida que aumenta la edad, la probabilidad de embarazo y la disponibilidad de métodos alternativos.

Según las recomendaciones internacionales, el uso del dispositivo con cobre es seguro hasta entrada la menopausia, salvo que se desarrollen hemorragias. En cuanto a los métodos que contienen únicamente progestina, los beneficios sobre la disminución del sangrado menstrual y la protección endometrial parecen ser mayores que los riesgos de continuar su uso, dado que no se asocian con mayor riesgo de eventos trombóticos. El riesgo de tromboembolismo venoso para las mujeres que utilizan anticonceptivos orales que contienen estrógenos aumenta con la edad, por lo que su uso debería ser reevaluado ante el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Las recomendaciones europeas sugieren que, después de los 55 años, en las mujeres amenorreicas puede inferirse la esterilidad natural. En las mujeres que no usan métodos de anticoncepción hormonal, la menopausia podría asumirse después de 1 año de amenorrea en mujeres de 50 años de edad o más, o después de 2 años de amenorrea en mujeres menores de 50 años. Los niveles de hormona folículo estimulante (FSH) no serían confiables para confirmar la menopausia en mujeres que toman anticonceptivos orales con estrógenos, ya que pueden estar suprimidos.

Cuando no existan contraindicaciones o factores de riesgo, los anticonceptivos hormonales que contengan estrógenos o solamente progestina pueden utilizarse hasta los 55 años.

En la indicación de métodos anticonceptivos debe considerarse la presencia de comorbilidades y factores de riesgo, en especial entre las mujeres mayores de 40 años. La edad por sí misma no es una contraindicación para el uso de ningún método anticonceptivo. Otras opcionaes para las mujeres de más de 40 años comprenden la esterilización tubaria, incluso por histeroscopia, o la vasectomía de su pareja.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología