La anticoncepción en la adolescencia

• TITULO : La anticoncepción en la adolescencia
• AUTOR : McNicholas C, Peipert J
• TITULO ORIGINAL : Long-Acting Reversible Contraception (LARC) for Adolescent
• CITA : Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 24(5): 293-298, Oct 2012
• MICRO : El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, la Academia Americana de Pediatría, los Centros para el Control de Enfermedades en Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud han reconocido el impacto potencial del uso de la anticoncepción reversible de acción prolongada en las adolescentes

Introducción

Los adolescentes forman el grupo de más alto riesgo de embarazo no planificado y utilizan algunos de los métodos menos eficaces de anticoncepción. Si bien las tasas de embarazos no deseados comenzaron a disminuir, Estados Unidos sigue siendo el país con tasas más altas entre aquellos con mayor poder socioesconómico. La disminución reciente de las tasas de natalidad entre los adolescentes se ha atribuido en gran medida al aumento del uso de los anticonceptivos.

La anticoncepción reversible de acción prolongada (ARAP), que incluye a los dispositivos intrauterinos y los implantes subdérmicos, se encuentran entre los métodos más eficaces, pero tradicionalmente no se han ofrecido a la población adolescente. En forma reciente se observaron cambios en la práctica que podrían reflejar una evolución en la comprensión de esos métodos, con el potencial de reducir las tasas de embarazo adolescente.

Los autores señalaron que cerca de 750 000 adolescentes quedan embarazadas anualmente, con una tasa de embarazo adolescente en Estados Unidos del 7% en 2006. Aunque los comportamientos y las prácticas sexuales entre los adolescentes estadounidenses sean similares a los de otros países desarrollados, las tasas de embarazo son superiores. Los adolescentes en Europa utilizan anticonceptivos con mayor frecuencia, especialmente los métodos más eficaces, y esa práctica se refleja en las tasas de embarazo. La tasa de embarazo adolescente estadounidense es 3 veces mayor que la de Suecia, y 4 veces mayor que la de Francia.

La mayoría de los adolescentes informaron que utilizaban anticonceptivos durante su primera experiencia coital, fundamentalmente preservativos, pero sólo el 20% de las adolescentes sexualmente activas señaló que utilizaba métodos de barrera y hormonales en forma simultánea, mientras que el 19% informó que no utilizaba ninguna medida anticonceptiva.

A cualquier edad, los métodos anticonceptivos que son coitales o dependientes del usuario, como los preservativos, las pastillas anticonceptivas, los parches, los anillos vaginales o las hormonas inyectables, tienen las tasas más altas de fracaso por utilización inadecuada. Pero el riesgo de que las adolescentes utilicen métodos inconsistentes es mayor que en otras poblaciones.

Los métodos ARAP tienen tasas semejantes a las de la esterilización permanente, y evidentemente son apropiados para la población adolescente con décadas de fertilidad por delante. Son independientes del usuario, ya que no requieren ninguna acción por su parte luego de la inserción inicial.

Los ARAP disponibles en la actualidad incluyen a los dispositivos intrauterinos y a los implantes subdérmicos. Tienen pocas contraindicaciones. Cada método ARAP requiere una consulta médica para su inserción y remoción. Si bien ese hecho podría considerarse una barrera para el acceso en algunas poblaciones, en el caso de las adolescentes podría convertirse en una oportunidad para la detección, intervención y asesoramiento relacionados específicamente con la toma de decisiones saludables acerca de la actividad sexual, el uso del preservativo, la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS), y otros servicios preventivos.

El dispositivo intrauterino

En la actualidad en Estados Unidos están disponibles 2 tipos de dispositivos: el sistema de liberación intrauterina de levonorgestrel y el dispositivo con cobre T380A. Los autores comentan que es un mito que la inserción debe hacerse solamente durante los días del período menstrual, sino que pueden insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual, siempre que la mujer no esté embarazada.

El sistema con levonorgestrel consiste en una estructura de polietileno en forma de T que contiene 52 mg de levonorgestrel, que se libera a una velocidad de 20 microgramos/día durante cinco años, tiempo después del cual la dosis diaria se reduce en aproximadamente un 50%. Evita el embarazo a través de una combinación de mecanismos, pero principalmente al prevenir la fecundación. El componente hormonal hace que el moco cervical se espese, inhibiendo la motilidad de los espermatozoides y su capacitación, y provoca el adelgazamiento de la capa endometrial al ocasionar una reacción de cuerpo extraño. En algunas mujeres suprime la ovulación. El promedio de la pérdida mensual de sangre puede disminuir hasta en un 90%, y del 20 al 40% de las usuarias puede presentar amenorrea. También disminuye la dismenorrea.

El dispositivo T380A es una estructura sin contenido hormonal en forma de T, de polietileno envuelto con alambre de cobre (superficie de cobre = 380 / mm2). La prevención del embarazo se logra principalmente a través de la inhibición de la fertilización, por la capacidad espermicida que parecen tener los iones de cobre. También puede utilizarse como método de anticoncepción de emergencia dentro de los 5 días de la relación sexual sin proteción. Es un método no hormonal, y se ha demostrado un retorno rápido a la fertilidad luego de su remoción. Puede utilizarse durante un máximo de 10 años. No mejora la menorragia o la dismenorrea, y en algunas mujeres su uso puede agravar los síntomas.

Con ambos métodos se ha sugerido que también podrían actuar en la prevención de los cánceres de endometrio y cuello uterino. En el caso del cáncer de endometrio a través de la respuesta inflamatoria generada y por la prevención de la proliferación endometrial en el caso del sistema hormonal. El mecanismo por el cual podría prevenir el cáncer de cuello uterino se conoce menos, pero una de las hipótesis es que actuaría mediante el aumento de la inmunidad celular.

Implante subdérmico de etonogestrel

En el momento de la investigación, el único implante anticonceptivo disponible en los Estados Unidos era el implante subdérmico liberador de etonogestrel, que sería reemplazado por otro similar pero con bario para su identificación radiográfica, con una actualización del mecanismo de inserción. Se aprobó para su utilización durante 3 años, pero en 2 estudios pequeños, de 75 a 200 participantes, se informó que en el cuarto año de uso no se había producido ningún embarazo.

El dispositivo funciona principalmente a través de la inhibición de la ovulación, el engrosamiento de la mucosa cervical y el adelgazamiento del revestimiento endometrial. El proyecto CHOICE se diseñó como un estudio prospectivo de cohorte para eliminar las barreras financieras y de conocimiento para la utilización de ARAP. En el proyecto se inscribieron más de 9 000 mujeres, de las que 5 500 fueron menores de 25 años. Entre las primeras 658 adolescentes inscriptas, el 64% eligió un método ARAP al inicio del estudio, y entre usuarias de ARAP de 14 a 17 años, el 63% eligió el implante. El método tiene buena eficacia anticonceptiva y su duración aprobada es de 3 años. Los autores señalan además que se ha demostrado que mejora el acné y alivia la dismenorrea, situaciones frecuentes en la adolescencia.

El dispositivo se inserta en el brazo con anestesia local. La principal desventaja informada fue el sangrado uterino no programado o impredecible. Para controlar las hemorragias en las adolescentes que presentaban ese efecto adverso se ha sugerido el uso de AINE, doxiciclina, o dosis bajas de anticonceptivos orales, pero las pruebas para fundamentar esas prácticas son limitadas.

Conceptos erróneos comunes

Los autores señalan que los conceptos de que los dispositivos intrauterinos son causa de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o infertilidad son erróneos. Debido a que los adolescentes y los adultos jóvenes contribuyen a la mayor parte de los casos incidentes de ITS, en las adolescentes sexualmente activas deben realizarse en el momento de la inserción o previamente pruebas para detectar infecciones por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. La inserción debe posponerse ante la evidencia de secreción mucopurulenta o cervicitis. Los autores refieren que no es necesario retrasar la inserción hasta que los resultados de las pruebas de ITS estén disponibles. La realización de las pruebas en el momento de la inserción permitiría un tratamiento rápido y la reducción significativa del riesgo de infección transitoria asociada con el período peri-inserción. El aumento pequeño en el riesgo de EPI en los 20 días siguientes a la inserción (9.7 casos / 1 000 años mujer) también podría reducirse con una técnica de inserción cuidadosa y el énfasis en la importancia del uso adecuado del preservativo.

Los datos sobre la expulsión del dispositivo en las adolescentes son limitados. Un estudio sobre 244 adolescentes informó sobre 7 casos de expulsión. En otro estudio sobre adolescentes que habían tenido hijos previo a la colocación del dispositivo, se encontró que este había sid expulsado en el 14% de los casos. Entre las primeras 142 adolescentes de 14 a 20 años que optaron por el dispositivo cuando se inscribieron en el proyecto CHOICE, al año se encontraron tasas de expulsión del 6.3%. En un estudio europeo con 117 mujeres nulíparas se informaron 6 expulsiones en un año, con una tasa global de 5.1%.

En relación con la preocupación con respecto a la satisfacción y la continuidad de uso en la población adolescente, los autores indican que esa franja etaria es proclive a interrumpir todos los métodos, en comparación con las mujeres de mayor edad. Sin embargo, las adolescentes mostraron una propensión menor a suspender los métodos ARAP. Cuando se las orientó anticipadamente y las adolescentes sabían qué esperar, las tasas de continuidad y satisfacción fueron mayores.

Contraindicaciones

En algunos casos no se deben recomendar los métodos ARAP. En los Estados Unidos los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos fueron desarrollados en 2010 y pueden ser referenciados en el sitio web <www.cdc.gov/MMWR/pdf>, para obtener información relacionada con comorbilidades específicas.

Entre las contraindicaciones para los dispositivos endoceptivos, se encuentran el embarazo, la EIP en los 3 meses previos, la cervicitis activa, la sepsis posterior al parto o al aborto en los 3 meses anteriores, el sangrado uterino anormal sin diagnóstico, una neoplasia en el aparato genital, alteraciones uterinas, el antecedente o presencia de cáncer de mama y la enfermedad de Wilson, en este último caso específicamente para el dispositivo con cobre. En el caso de los implantes, están contraindicados en el embarazo, la enfermedad hepática activa, el sangrado uterino anormal sin diagnóstico, el antecedente o presencia de cáncer de mama y la hipersensibilidad a algún componente del implante.

Inserción o extracción de los dispositivos en la adolescencia.

Las molestias o el dolor debido a la inserción intrauterina son variables: Algunas mujeres describen síntomas mínimos y otras refieren un dolor intenso. Aún no se ha avanzado lo suficiente en el tratamiento del dolor durante la inserción del dispositivo. Entre las intervenciones evaluadas se encuentra el uso de AINE para mejorar los calambres posteriores al procedimiento, pero no se demostró que redujeran el dolor peri-inserción. También se probó el misoprostol para la maduración cervical y la inyección de un anestésico local paracervical. Si bien el uso de misoprostol para ablandar el cuello uterino y aumentaría así la facilidad de inserción, no se demostró que redujera el dolor, y podría causar mayores molestias previas a la inserción al estimular la contractilidad uterina.

La inserción y la extracción de los implantes se realiza en el consultorio con anestesia local. No son necesarias precauciones especiales o modificaciones en la inserción o extracción de los implantes en el caso de las adolescentes.

Satisfacción del usuario

Si bien los ARAP se encuentran entre los métodos reversibles de mejor relación costo-beneficio, su costo inicial es alto. Un estudio en el que se evaluó la continuidad del uso en adolescentes multíparas encontró una mediana de 14.1 meses. En otro estudio no se encontraron diferencias en las tasas de interrupción secundarios a la insatisfacción en las adolescentes (10.7%) en comparación con las mujeres de mayor edad (10.9%). También se observó que más del 85% de las usuarias continuaba utilizando el método ARAP a los 12 meses de seguimiento.

Conclusión

Las adolescentes constituyen el grupo de mayor riesgo para embarazos no planeados, lo que indica la importancia de estimular el uso de métodos anticonceptivos efectivos. En este sentido se destacan los independientes de la usuaria, como los ARAP. Estos incluyen los dispositivos intrauterinos y los implantes subdérmicos. Estos métodos deberían estar a disposición de las adolescentes sin costo, una medida que debería ser contemplada por los médicos, legisladores y todos aquellos con algún papel en la medicina reproductiva.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología