La Apnea del Sueño es una Manifestación del Síndrome Metabólico

• AUTOR : Vgontzas AN, Bixler EO y Chrousos GP
• TITULO ORIGINAL : Sleep Apnea Is a Manifestation of the Metabolic Syndrome
• CITA : Sleep Medicine Reviews 9(3):211-224, Jun 2005
• MICRO : El síndrome metabólico se asociaría con la apnea del sueño mediante una relación bidireccional que finalmente deriva en enfermedad cardiovascular.

Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad prevalente en hombres obesos de mediana edad, aunque también se reconoce su presencia en mujeres y en individuos delgados. A pesar de que se asocia con considerable morbilidad y mortalidad, los tratamientos disponibles presentan eficacia limitada o poca adhesión.

La mayoría de los adultos con AOS no muestran alteraciones estructurales en la vía aérea superior y muchos pacientes con vías aéreas estrechas no manifiestan AOS. Además, el aumento de la circunferencia de cintura se asocia con la gravedad de los trastornos de la respiración durante el sueño en mayor medida que el tamaño del cuello. Esto, sumado a algunos datos recientes, sugiere que la AOS sería una manifestación del síndrome metabólico (SM).

Síndrome metabólico

Varias características de la AOS sugieren que sería una manifestación del SM. Existe una fuerte asociación entre AOS y obesidad, sexo masculino (obesidad central), posmenopausia, hipertensión y diabetes (DBT). En ambos trastornos -SM y AOS- existiría un círculo vicioso de aumento de peso, ronquidos, interrupción de la respiración, somnolencia diurna, mayor aumento de peso, agravamiento de los trastornos de la respiración y somnolencia diurna más grave, que indica enfermedad sistémica más que alteración local. Los defectos anatómicos no son fundamentales en la apnea del sueño del adulto. Aunque la obesidad puede afectar la anatomía de la vía aérea superior, su papel en la génesis de la AOS deriva principalmente de su actividad metabólica: la grasa visceral -metabólicamente activa- predomina tanto en la apnea del sueño como en el SM.

Citoquinas

La somnolencia diurna excesiva (SDE) y la fatiga constituyen el motivo de consulta más frecuente de la mayoría de los pacientes derivados a los centros de trastornos de sueño.

Las citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa [tumour necrosis factor-alpha]), la interleuquina 1 beta y la interleuquina 6 (IL-6) intervienen en la regulación fisiológica del sueño. Su incremento en seres humanos se asocia con somnolencia y fatiga. Las concentraciones plasmáticas de TNFa y de IL-6 se correlacionan en forma positiva con la presencia de SDE.

Insulinorresistencia

Los autores realizaron un estudio en 14 hombres obesos con AOS sintomática y en 11 controles obesos sin apnea. La glucemia en ayunas y la insulinemia media resultaron superiores en los pacientes con apnea. Dos estudios posteriores informaron una asociación entre AOS e insulinorresistencia (IR), independientemente de la obesidad. Estos estudios señalan una relación autónoma entre SDE e IR.

Hiperleptinemia

La leptina es una hormona secretada por los adipocitos que regula el peso corporal a través del control del apetito y del gasto de energía. Los niveles de leptina se correlacionan con el índice de masa corporal (IMC) y con los niveles de insulina, y el sistema del estrés y las citoquinas modulan su secreción. Varios estudios han demostrado que la AOS se asocia con aumento de leptina en sangre, que estaría relacionado con el incremento de la grasa visceral y de las citoquinas.

Grasa visceral

La acumulación de grasa visceral constituye un factor de riesgo para la AOS en personas obesas. El índice apnea/hipopnea (A/H) se correlaciona con la grasa intraabdominal pero no con la grasa subcutánea del cuello o la grasa parafaríngea. La obesidad visceral y la IR, determinadas por factores genéticos y ambientales, pueden conducir a AOS, la que, a su vez, puede agravar el SM al elevar los niveles nocturnos de cortisol e insulina, que promueven adiposidad visceral, alteraciones metabólicas y complicaciones cardiovasculares.

Efectos de la presión positiva continua en la vía aérea

Los estudios sobre los efectos de la presión positiva continua en la vía aérea para la AOS no mostraron mejoría de la IR, aunque disminuyó la actividad simpática y la hipercortisolemia, quizá mediante la disminución del estrés producido por la hipoxia intermitente y la fragmentación del sueño.

Trastornos asociados con IR

El síndrome de ovario poliquístico se asocia con AOS y SDE en forma independiente de la obesidad. La obesidad visceral e IR, que suelen relacionarse con este síndrome, constituyen los mecanismos patogénicos que conducen a AOS.

La deprivación del sueño se correlaciona con reducción de la sensibilidad periférica a la insulina. Varios estudios han mostrado una mayor prevalencia de AOS y de los trastornos de la respiración durante el sueño en pacientes con DBT tipo 2 (DBT2). Roncar en forma regular por un período de 10 años incrementa el riesgo de DBT2 entre 2 y 7 veces. Por ello, los estudios sugieren que la DBT se asocia con AOS. Por su parte, la DBT insulinodependiente conduciría a depresión global de los mecanismos de control ventilatorio.

La elevación de las citoquinas inflamatorias, la obesidad central y la IR serían factores de riesgo para la mayor prevalencia de AOS y enfermedad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas, y la terapia de reemplazo hormonal cumpliría un papel protector.

Apnea del sueño sintomática

La prevalencia de apnea sintomática es mucho menor que la de apnea no sintomática. Además de la apnea, otros factores determinarían el impacto clínico de este trastorno. Existen 2 tipos de apnea: el primero -apnea sintomática- indica una distribución por grupo de edad con pico en los 55 años para los hombres y 65 años para las mujeres. El segundo -no sintomática-, en general se presenta en los ancianos y no tendría consecuencias clínicas del primer tipo.

La apnea es más grave luego de realizar los ajustes para el índice A/H en jóvenes. En este grupo de edad, el grado de hipoxia -luego de realizar ajustes para el número de apneas y para el IMC- es más grave, y la asociación entre el índice A/H e hipertensión es mayor. La somnolencia diurna se observa con mayor frecuencia en las personas de menor edad con apnea. En resumen, se ha observado mayor asociación entre hipertensión, enfermedad vascular y mortalidad en sujetos con AOS más jóvenes que en los de mayor edad.

La prevalencia del SM aumenta con la edad -con pico entre los 50 y 70 años, con declinación posterior- y en mujeres posmenopáusicas. La similitud en la distribución por edad en la AOS sintomática y el SM apoya la relación entre IR y adiposidad visceral con la apnea sintomática.

Trastornos metabólicos asociados con somnolencia diurna

La somnolencia diurna es un síntoma importante -aunque no patognomónico- de la AOS, dado que varios trastornos producirían este síntoma, entre ellos, la obesidad y la DBT. La somnolencia diurna suele observarse en pacientes obesos y estaría relacionada con un trastorno metabólico/circadiano de la enfermedad.

En una muestra al azar de 1 741 hombres y mujeres se evaluó el efecto del IMC sobre la asociación entre somnolencia diurna excesiva y los trastornos de la respiración durante el sueño. La SDE se asoció fuertemente con el IMC. Respecto de la contribución relativa para SDE, el factor de riesgo principal fue el IMC, seguido por la edad y luego por los trastornos de la respiración durante el sueño.

En varios estudios se informaron hallazgos similares respecto de la contribución independiente de la obesidad en la somnolencia asociada con la AOS en pacientes con AOS y sin ella. La obesidad sería un factor de riesgo independiente para SDE, tanto en la población general como en aquellos con diagnóstico de AOS. Por su parte, la fatiga es una queja frecuente de los pacientes con DBT. La DBT y la IR contribuyen con la SDE en forma independiente de la obesidad, AOS y de la edad, por lo que debe considerarse a la DBT en el diagnóstico diferencial de SDE.

Con frecuencia, las mujeres con síndrome de ovario poliquístico e IR manifiestan SDE, independiente de la AOS o de la obesidad.

En resumen, la obesidad y la DBT estarían asociadas en forma causal con la SDE, un síntoma cardinal de la AOS.

En un estudio en 8 pacientes obesos con apnea se aplicó etanercept (que neutraliza a TNFa) o placebo. La neutralización de TNFa se asoció con reducción significativa de la SDE en pacientes obesos con AOS. Este efecto sugiere que las citoquinas inflamatorias contribuyen a la patogenia de la AOS/SDE. En otro estudio se demostró que > 7 horas de ejercicio/semana en comparación con ausencia de ejercicio, se asoció con reducción significativa del índice A/H en forma independiente del IMC, la edad y el sexo. Este efecto favorable del ejercicio sobre la AOS se debería a la corrección de los trastornos metabólicos como la IR y la distribución de la grasa corporal.

La AOS se caracteriza por colapso recurrente de la vía aérea superior durante el sueño, con hipoxia intermitente. El aumento de citoquinas, leptina, insulina y adiposidad visceral, mediante efectos centrales y periféricos, conducirían a este colapso de la vía aérea. El número de apneas explica sólo en forma parcial los síntomas asociados con la AOS como la SDE y los trastornos cardiovasculares, los que derivarían de los trastornos metabólicos presentes en la AOS por mecanismos independientes del colapso de la vía aérea.

Conclusiones

En pacientes obesos existiría una asociación bidireccional entre AOS e IR. La obesidad visceral y la IR serían los principales culpables que conducen a AOS, la que, a su vez, aceleraría estos trastornos metabólicos por elevación progresiva de las hormonas del estrés y de citoquinas como cortisol, IL-6 y TNFa. Con frecuencia, la SDE se asocia con obesidad, DBT2 e IR independientemente de los trastornos de la respiración durante el sueño.

Según lo autores, a todo paciente con trastornos de la respiración durante el sueño y SDE se le debe recomendar incorporar hábitos alimentarios saludables y ejercicio, que mejoran la sensibilidad a la insulina independientemente de los efectos sobre el peso corporal.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología