La Artritis Reumatoide que Comienza en Edades Avanzadas Suele Tratarse Igual que la Enfermedad de Inicio Precoz

• TITULO : La Artritis Reumatoide que Comienza en Edades Avanzadas Suele Tratarse Igual que la Enfermedad de Inicio Precoz
• AUTOR : Villa Blanco J, Calvo-Alén J
• TITULO ORIGINAL : Elderly Onset Rheumatoid Arthritis: Differential Diagnosis and Choice of First-Line and Subsequent Therapy
• CITA : Drugs & Aging 26(9):739-750, 2009
• MICRO : El pronóstico de los pacientes con artritis reumatoide (AR) de inicio en la edad avanzada no suele diferir del considerado para los adultos jóvenes. El tratamiento precoz, según la actividad de la enfermedad, es esencial para evitar su progresión.

Introducción

La sinovitis destructiva es el hallazgo que caracteriza a la artritis reumatoidea (AR), una enfermedad inflamatoria crónica; la prevalencia en las personas de más de 60 años es de alrededor del 2%. La AR puede comenzar en la niñez o en la edad adulta; sin embargo, el pico máximo de incidencia se observa en la sexta década de la vida; la que aparece entre los 60 y los 65 años se considera de comienzo en la edad avanzada (AREA). Los enfermos con AREA representan un grupo particular, en cuanto a la presentación clínica, la gravedad, el pronóstico y el tratamiento, en comparación con los pacientes con AR de inicio en la adultez (ARA). En este trabajo, los autores analizaron las características particulares de la AREA.

Epidemiología y predisposición genética

Los estudios de población realizados en EE.UU. demostraron una prevalencia del 0.5% al 1% y una frecuencia en los sujetos de 60 años o más de un 2%. Por su parte, una investigación de Finlandia encontró una prevalencia de AREA del 1.2% en los varones y del 2.2% en las mujeres. El índice anual de incidencia en el mundo es muy variable: de 9 a 900 por 100 000, según el sexo y el origen étnico.

El estudio del Norfolk Arthritis Register (NOAR) del Reino Unido, demostró un aumento progresivo de la incidencia de AR en los hombres en relación con la edad; en las mujeres se eleva hasta los 45 años, se mantiene relativamente estable hasta los 75 años, para descender con posterioridad.

Existe una asociación entre la AR y los genes del sistema de histocompatibilidad de clase II (locus DRB1). Los alelos de dicha región parecen estar relacionados con la AR de inicio precoz, las erosiones radiológicas y las manifestaciones extraarticulares. Sin embargo, existen variaciones étnicas en la frecuencia de los alelos DRB1 asociados con la AR. Por ejemplo, un grupo español refirió una fuerte asociación entre el DRB1*04 y la ARA y una relación entre el DRB1*01 y la AREA. Por su parte, los enfermos con AR seronegativa expresan con frecuencia los alelos DRB1*13/*14, al igual que los pacientes con polimialgia reumática (PMR). Un estudio encontró que menos de la mitad de los enfermos con AR de inicio en la sexta década de la vida o posteriormente expresaban los alelos DRB1*04, en comparación con el 92% de los pacientes con AR de inicio antes de los 30 años.

Hallazgos clínicos y subgrupos

Los estudios más recientes sugieren que la AREA y la ARA difieren clínicamente. Por ejemplo, el comienzo abrupto y el compromiso de las grandes articulaciones (hombro y cadera, similar a lo que ocurre en la PMR) son más frecuentes en los pacientes con AREA. Por el contrario, los enfermos con ARA suelen tener AR típica, con compromiso de las pequeñas articulaciones.

Asimismo, parecen existir distintos subtipos de AREA; uno de ellos incluye a los enfermos con AR clásica (similar a la enfermedad seropositiva de los individuos más jóvenes), con actividad importante que obliga al tratamiento intensivo. El segundo subgrupo abarca individuos con artritis simétrica asociada con el síndrome de Sjögren. En este grupo, la sinovitis es menos grave y se controla mejor con la terapia. El tercer subgrupo simula la PMR; estos enfermos tienen niveles altos de reactantes de fase aguda, pero el factor reumatoideo (FR) es negativo en la mayoría de los casos. Por lo general, estos pacientes responden bien al tratamiento con dosis bajas de corticoides; el daño articular y los cambios radiológicos son menos notorios que los que se observan en otras formas de AR. Otro grupo propuso clasificar la enfermedad según la presencia o la ausencia de FR.

Evolución

Aunque se considera que la AREA tiene una evolución más favorable que la ARA, la gran mayoría de los estudios tuvieron un diseño de observación, sin una comparación directa entre los dos grupos. De hecho, las investigaciones más recientes sugieren que la evolución de la AREA podría ser comparable o, incluso, más adversa.

En un estudio prospectivo realizado en 1999 que comparó los hallazgos clínicos y radiológicos y la evolución funcional en pacientes con AR de inicio antes de los 65 años o después de esa edad, el puntaje más elevado en el Health Assessment Questionnaire (HAQ, odds ratio [OR] de 7.42) y la presencia de FR (OR de 8.17) fueron parámetros predictores de una evolución más desfavorable en los pacientes con AREA. Los enfermos con AREA sin FR tuvieron más probabilidad de sufrir remisión. Por su parte, la utilización continua de corticoides durante más de 3 meses se asoció con la erosión articular (OR de 4.09).

Los resultados del estudio mencionado pusieron de manifiesto la necesidad del tratamiento precoz con fármacos antirreumáticos que modifican la enfermedad (FARME), al igual que en los individuos con ARA. Sin embargo, el mayor índice de remisión en los pacientes con AREA seronegativos señala que el tratamiento podría ser necesario durante un período más breve.

Un estudio de España demostró los mismos resultados; en general, en los pacientes con AREA la enfermedad no fue «más benigna», sino que presentaron artritis con mayor compromiso funcional y anatómico en comparación con sus pares de menos edad.

Por último, un estudio del NOAR sugirió que la mayor edad en el momento del inicio de los síntomas sería un factor predictor independiente de la aparición precoz de erosiones, por mecanismos que no se comprenden con precisión. La edad más avanzada también se asociaría con un mayor riesgo de mortalidad.

Diagnóstico diferencial

Diversas enfermedades reumáticas subagudas y crónicas deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de la AREA.

Las artritis relacionadas con cristales -gota y seudogota- se caracterizan por ataques monoarticulares agudos intermitentes de duración limitada. Sin embargo, en ocasiones, los episodios simulan la AR persistente poliarticular. A veces, los enfermos con gota y tofos presentan poliartritis inflamatoria crónica simétrica; más aún, los tofos pueden confundirse con los nódulos subcutáneos de la AR. El estudio del líquido sinovial es importante para establecer el diagnóstico diferencial. La evaluación con luz polarizada revela los cristales de urato monosódico. Los cambios radiológicos de la gota también simulan los de la AR. No obstante, en la gota no se observa osteoporosis periarticular y las erosiones no son intraarticulares.

El 2% al 6% de los pacientes con enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio tienen una artritis que simula la AR. Esta forma de artritis suele afectar una o algunas articulaciones. La presencia de FR puede ser de ayuda en algunos casos; sin embargo, el FR puede ser positivo en un porcentaje considerable de sujetos de edad avanzada.

Espondiloartropatías

Las espondiloartropatías incluyen la espondilitis anquilosante (EA), la artritis de la psoriasis (APs), la artritis reactiva, la artritis relacionada con las enfermedades inflamatorias del intestino y las espondiloatropatías no diferenciadas. Si bien todas estas formas de artritis suelen aparecer más precozmente, cuando surgen en pacientes de edad avanzada generan problemas diagnósticos.

Alrededor del 50% de los pacientes con EA tienen artritis periférica; no obstante, el compromiso asimétrico con predominio de los miembros inferiores sugiere el diagnóstico de EA.

La APs puede parecerse a la AR; sin embargo, es menos simétrica y por lo general afecta las articulaciones interfalángicas distales de manos y pies. Además, los pacientes con APs suelen presentar entesitis y dactilitis. En el 7% al 16% de los enfermos con APs hay anticuerpos anticitrulina cíclica (AaCC).

El compromiso articular en los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales tiende a ser más asimétrico y suele afectar las grandes articulaciones de las extremidades inferiores. Las artritis reactivas, posteriores a una infección gastrointestinal o del tracto genitourinario, también son parecidas a la AR, pero son casi siempre autolimitadas (menos de 6 meses). En estos enfermos hay, además, otros síntomas característicos (uretritis, conjuntivitis e iritis) que ayudan a establecer el diagnóstico.

PMR

La PMR puede presentar hallazgos comunes con la AREA seronegativa y a veces es necesario observar al enfermo durante un tiempo para establecer el diagnóstico definitivo. No es infrecuente que el diagnóstico considerado inicialmente se modifique con el tiempo. La presencia de AaCC es muy sugestiva de la AREA.

Artrosis

La artrosis es la enfermedad articular más común de las personas de edad avanzada. Clásicamente compromete las articulaciones interfalángicas distales y proximales, rodillas y primera articulación carpometacarpiana. La rigidez, el dolor y la falta de movilidad son las manifestaciones clínicas habituales. Sin embargo, no hay artritis y los hallazgos radiológicos son diferentes de los que se observan en la AR.

Sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema (síndrome RS3PE, por sus siglas en inglés)

Es un síndrome característico de las personas de edad avanzada; aparece bruscamente, con artritis simétrica y edematosa de las manos y muñecas o de los pies y tobillos. La tenosinovitis de los extensores es la lesión causal del edema. Estos enfermos no presentan erosiones óseas y no tienen FR; por lo general responden bien a los corticoides en dosis bajas; el pronóstico es muy bueno.

Enfermedades del tejido conectivo

El lupus eritematoso sistémico puede asociarse con artritis periférica simétrica; afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes, pero la enfermedad que surge a edades más avanzadas y el lupus inducido por fármacos pueden sugerir AR (especialmente en los enfermos con artropatía de Jaccoud). Los títulos elevados de anticuerpos antinucleares avalan el diagnóstico de lupus eritematoso.

La enfermedad mixta del tejido conectivo puede ocasionar edema y sinovitis de las manos; sin embargo, los anticuerpos contra la ribonucleoproteína U1 (RNP), el fenómeno de Raynaud y la acroesclerosis son características de esta colagenopatía. Algunas vasculitis también pueden asociarse con artritis similares a la AR.

Otras enfermedades

Los tumores sólidos y las neoplasias hematológicas pueden generar artritis similares a la AR; sin embargo, estas formas de artritis no son erosivas y no se asocian con FR. El tratamiento de la neoplasia induce la remisión de la enfermedad articular. La osteoartropatía hipertrófica aguda se observa en los pacientes con enfermedades pulmonares malignas. La sarcoidosis y algunas infecciones también pueden ocasionar artritis.

Terapia farmacológica

Los objetivos del tratamiento, en los pacientes con AREA, incluyen la reducción de los signos y los síntomas de inflamación; evitar el daño radiológico, la destrucción tisular y la progresión de la enfermedad; y lograr la remisión o la menor actividad posible.

Las erosiones son visibles poco tiempo después de establecido el diagnóstico; incluso pueden estar presentes en pacientes con AR de menos de 3 meses de duración. Por ende, la derivación al especialista no debe demorarse; el diagnóstico y el tratamiento precoces mejoran la evolución a largo plazo. Sin embargo, no todos los pacientes con AREA requieren el mismo tratamiento.

Los enfermos con FR o con AaCC (especialmente aquellos con HLA-DRB1*0401 y DRB1*0404), con erosiones precoces, con compromiso funcional y con sinovitis activa persistente deben ser tratados en forma más intensiva.

En 2006, la European League Against Rheumatism estableció que el metotrexato (MTX) es el FARME de primera línea para los pacientes con enfermedad persistente; la leflunomida es otra alternativa. La depuración del MTX se reduce en los sujetos que tienen una disminución del índice de filtrado glomerular y en los pacientes con insuficiencia renal se debe ajustar la dosis. Los AINE, la ciclosporina y los salicilatos pueden disminuir la depuración de la creatinina y del MTX.

La información señala que la edad no afecta la eficacia del MTX; sin embargo, la toxicidad medular y los trastornos del sistema nervioso central son más frecuentes en los enfermos de edad avanzada tratados con MTX. El MTX en dosis bajas es seguro y eficaz en los pacientes con AREA. La leflunomida no requiere precauciones especiales en este grupo de edad, si bien es recomendable comenzar con dosis bajas, 10 mg/día o 20 mg día por medio. La presión arterial y la función hepática deben controlarse periódicamente durante la terapia con este fármaco.

La hidroxicloroquina es eficaz en los sujetos con AR; no hay indicios de que su eficacia sea menor en los individuos de edad avanzada. No obstante, es menos eficaz que el MTX. El tratamiento suele tolerarse bien y no requiere controles bioquímicos mensuales, como en el caso de otros FARME. Empero, la función renal y la ocular deben controlarse en forma regular.

La sulfasalazina se introdujo en 1938 para el tratamiento de la poliartritis reumática; este fármaco tiene una vida media de eliminación más prolongada en los sujetos de edad avanzada y puede asociarse con una reducción de la concentración sérica de la digoxina. Las náuseas y los vómitos son los efectos adversos más frecuentes.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) son útiles para el tratamiento de la AR en combinación con el MTX, así como en los enfermos que no han recibido MTX. Por ahora no hay indicios de que alguno de estos fármacos sea superior a los otros, pero cuando no se logra la respuesta esperada con uno de ellos se puede intentar el tratamiento con otro agente de la misma clase. Las infecciones, el agravamiento de la insuficiencia cardíaca y las enfermedades desmielinizantes son algunos de los efectos adversos asociados con su uso. La información indica que los agentes contra el FNT-alfa son igualmente útiles y seguros en pacientes con AREA y la edad per se no representa una contraindicación. Sin embargo, la posibilidad de respuesta parece ser menor en los individuos de más de 75 años.

El rituximab y el abatacept son nuevos agentes biológicos que podrían ser de ayuda en los enfermos con AR que no responden a los inhibidores del FNT-alfa.

Conclusiones

El pronóstico de los pacientes con AREA no suele diferir del de los enfermos con ARA. Los sujetos sin FR y con manifestaciones similares a las de la PMR representarían un subgrupo diferente, en términos genéticos y pronósticos. El tratamiento precoz, según la actividad de la enfermedad, es esencial para lograr la remisión lo antes posible; sin embargo, cuando se elige el fármaco se deben tener en cuenta algunas consideraciones particulares relacionadas con la edad y con las posibles enfermedades asociadas, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Traumatología