La Asociación de Levodopa y Rotigotina es Eficaz en la Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Woitalla D, Dunac A, Chaudhuri K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Noninterventional Study Evaluating the Effectiveness of Rotigotine and Levodopa Combination Therapy in Younger versus Older Patients with Parkinson’s Disease
• CITA : Expert Opinion on Pharmacotherapy 19(9):937-945, Jun 2018
• MICRO : Un estudio busca evaluar la eficacia de la asociación de rotigotina y levodopa en pacientes con Parkinson menores y mayores de 70 años. Se concluye en que esta asociación terapéutica mejora el cuadro clínico en ambos grupos etarios, con menor tolerancia en aquellos pacientes de mayor edad.

Introducción

La estrategia terapéutica óptima para la enfermedad de Parkinson ha sido durante muchos años un tema de debate. Si bien la levodopa se considera la droga más efectiva en estos pacientes, su uso a largo plazo se asocia con el desarrollo de trastornos motores. Alternativamente, el uso de agonistas dopaminérgicos como monoterapia y en pacientes en estadios iniciales ha tenido el objetivo de retrasar tanto el tratamiento con levodopa como también las manifestaciones motoras.

Los riesgos asociados a la acumulación de levodopa, como son las disquinesias y otros trastornos motores, favorecen el tratamiento a dosis más bajas de este fármaco. Por otro lado, otros síntomas, como el trastorno del sueño, son objetivos clave para preservar la calidad de vida de estos pacientes, aunque a veces sean considerados como de menor prioridad.

Con el avance de la enfermedad, la monoterapia con levodopa resulta generalmente insuficiente y puede añadirse otro agente, como los agonistas dopaminérgicos en dosis bajas.

Dado el aumento en la expectativa de vida en pacientes con Parkinson, es importante evaluar tanto las sustancias como su administración por el posible desarrollo de eventos adversos. Los agonistas dopaminérgicos, por ejemplo, no son ampliamente empleados en los adultos mayores por la percepción de asociarse a más eventos adversos, aunque hay cierta controversia al respecto.

Este es un estudio prospectivo, no intervencionista, que buscó evaluar los efectos del tratamiento combinado de rotigotina con levodopa, en pacientes con edad menor o igual a 70 y mayor o igual a 70.

Métodos

El estudio fue de tipo no intervencionista, multicéntrico y se realizó entre septiembre de 2014 y junio de 2016 en 5 países (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido).

El esquema consistió en 3 visitas (inicio, fin de la titulación de la dosis de rotigotina y final de estudio) durante un transcurso de 6 meses. Se eligieron pacientes en un rango etario menor de 70 años y mayor de 70 años.

En la visita inicial se realizaron evaluaciones con escalas para determinar el compromiso de la enfermedad a nivel general, empleando la escala Unified Parkinson Disease Rating Score (UPDRS-2) y en cuanto a trastornos del sueño, con la escala Parkinson Disease Sleep Scale (PDSS-2).

El criterio principal de valoración fue el cambio desde inicio hasta el final de estudio en relación a la UPDRS-2.

Los criterios secundarios de valoración consistieron en la evaluación del cambio desde el inicio hasta el final del estudio, en cuanto a la dosis de levodopa y en el puntaje de PDSS-2.

Resultados

Un total de 195 pacientes fueron incluidos en el estudio, 190 fueron incorporados en el grupo de seguridad, 91 tenían menos de 70 años y 99 eran mayores.

Un porcentaje mayor de los pacientes en el grupo más longevo presentaba enfermedad más avanzada.

Hubo 130 pacientes que completaron el estudio y 60 que lo abandonaron (23 menores de 70 y 37 mayores de 70), principalmente por presentar eventos adversos a la rotigotina y falta de eficacia, entre otras causas.

La media de duración del tratamiento con rotigotina durante el estudio fue de 150.2 días. En el caso de los pacientes menores de 70 fue de 157.4 días y en el grupo mayor de 70 fue de 143.6 días.

La dosis media de rotigotina durante el período observacional fue de 5.5 mg/día, con 6.1 mg/día para el grupo menor de 70 años y 4.9 mg/d para el grupo mayor de 70 años. En el período de ajuste, la media fue de 5.6 mg/día, con 5.6 mg/día para el grupo de menores de 70 y de 4.4 mg/día para el grupo mayor de 70 años.

En cuanto a la levodopa, la dosis media al inicio fue de 637.6 mg/día en los pacientes menores de 70 años y de 584.7 mg/día en pacientes mayores de 70 años.

En total, 110 de los 190 pacientes recibían medicación concomitante, con rasagilina como agente más frecuente, seguido de pramipexol, amantadina y ropinirol.

El estudio reveló una disminución en el puntaje UPDRS-2 desde el inicio hasta el fin del estudio, en ambos grupos etarios, con una mayor disminución en el grupo de pacientes más jóvenes.

Un análisis de los subgrupos además encontró que en pacientes más jóvenes o con mayor duración de la enfermedad (más de 5 años) o con estadios de Hoehn & Yahr de 3 o 4, o en aquellos pacientes que recibieron anteriormente levodopa combinado con agonistas dopaminérgicos, hubo mayor disminución que en la población longeva.

En pacientes de ambos grupos etarios, con duración de la enfermedad menor o igual a 5 años o aquellos que estaban en estadios HY 1 o 2, entre otros, no hubo diferencia.

En congruencia con los resultados del criterio principal de valoración, la mejoría en el puntaje PDSS-2 fue similar para ambos grupos.

En cuanto a los eventos adversos, se describieron en el 25.8% de los pacientes, con mayor frecuencia entre los mayores de 70 años (31.3% frente a 19.8% en los menores de 70 años). En el 18.9% de los casos, los eventos adversos derivaron en la interrupción del tratamiento. Un paciente mayor de 70 años presentó eventos adversos serios (estado confusional y alucinaciones) que se consideraron relacionados con el fármaco, por lo que abandonó el tratamiento.

Discusión

Este fue un estudio multicéntrico no intervencionista, que se realizó en pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson, divididos en grupos según rango etario de menores de70 y mayores de 70 años, en donde el tratamiento consistió en la administración de levodopa y rotigotina en parches transdérmicos.

El estudio buscó evaluar la efectividad y tolerabilidad de la rotigotina en 195 pacientes a lo largo de 5 países de Europa.

La dosis recomendada para el tratamiento con rotigotina es de entre 2 y 8 mg/día en las primeras etapas de la enfermedad, y entre 4 y 16 mg/día para estadios más avanzados con trastornos motores. El presente estudio tuvo una media de la dosis de 5.5 mg/ día, lo que significaría que fueron tratados con dosis bajas de rotigotina.

Hubo una reducción en cuanto al puntaje de la escala UPDRS-2 en ambos grupos, con mayor disminución en pacientes más jóvenes, un hallazgo que pueda deberse a la mayor tolerabilidad a dosis más altas de rotigotina. Es posible que los pequeños cambios observados en pacientes de mayor edad se deban a alteraciones propias de la edad, como también características de la patología en relación con el factor motor.

Por otro lado, la edad de inicio de la patología podría ser un factor independiente para la progresión más rápida del Parkinson, parcialmente atribuible a la influencia de otras comorbilidades, por lo que es posible que el puntaje en la escala UPDRS-2 no tenga mejoría únicamente con el tratamiento con terapia dopaminérgica. Los cambios fueron clínicamente significativos entre el 41% al 54% de los pacientes en el grupo de menor edad, frente al 35% a 44% en el grupo de mayor edad.

Hubo una mayor disminución en el puntaje de la escala UPDRS-2 en aquellos pacientes de menor edad frente a los de mayor edad, que tuvieran más de 5 años de duración de la enfermedad y que estuvieran en estadio 3 o 4 al momento de inicio o que recibieran levodopa en combinación con agonistas dopaminérgicos al inicio. Asimismo, ambos grupos tuvieron los mismos cambios en la escala, en pacientes que tuvieran un tiempo menor o igual a 5 años de duración de la enfermedad, o que estuvieran en estadio 1 o 2.

Esto sugeriría que existen subgrupos que pueden responder mejor al tratamiento con rotigotina. Un análisis post-hoc indicó que aquellos pacientes que responden a la rotigotina deben ser mantenidos con dosis bajas. Al no ser este un estudio aleatorizado, los autores consideran que pueden ser necesarios más investigaciones sobre qué factores intervienen en la respuesta a rotigotina.

En general, los resultados secundarios fueron coincidentes con los primarios, en donde el grupo de menor edad tuvo mayor porcentaje de respuesta que el grupo de adultos mayores.

Según un análisis post-hoc, se demostró que aproximadamente la mitad de los pacientes en cada grupo que habían cambiado de agonista dopaminérgico por la ineficacia en el tratamiento de los síntomas mejoró al cambiar a rotigotina. En ambos grupos se observó un mayor porcentaje de mejoría en cuanto a aspectos motores y no motores al administrar rotigotina.

Fueron 49 (25.8%) los pacientes que reportaron un total de 104 eventos adversos. Los más frecuentes estuvieron relacionados con reacciones locales en el sitio de administración, trastornos neurológicos asociados y de tipo gastrointestinal. Los pacientes de mayor edad fueron los que reportaron mayor cantidad de eventos adversos.

Las limitaciones del estudio incluyen la duración corta del período observacional (6 meses), y que durante la medición en la escala UPDRS-2 no se definió si el paciente estaba en el período ONu OFF de la patología, lo que puede haber tenido influencia en la medición.

La falta de un grupo placebo también pudo haber sido otra limitación, por lo que los autores consideran que deban realizarse nuevas investigaciones para evaluar la efectividad de la rotigotina en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Conclusión

Los autores concluyen en que la terapia combinada de rotigotina y levodopa resultó en una mejoría en las actividades cotidianas de estos pacientes, en ambos grupos. Revelaron, además, que si bien esta estrategia terapéutica fue bien tolerada, en aquellos pacientes de mayor edad se asoció a mayor presentación de eventos adversos que en pacientes de menor edad.

Ref : NEURO, NEUPRO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología