La Azitromicina es Eficaz y Segura en Mujeres Embarazadas con Infección por C. trachomatis

• AUTOR: Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME
• TITULO ORIGINAL: Single-Dose Azithromycin versus Erythromycin or Amoxicillin for Chlamydia trachomatis Infection during Pregnancy: a Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials
• CITA: International Journal of Antimicrobial Agents 30(3):213-221, Sep 2007

 

Introducción

El género Chlamydia incluye 4 especies. La infección urogenital por C. trachomatis en general es asintomática o levemente sintomática: secreción y uretritis en los hombres y uretritis, vaginitis y cervicitis en las mujeres. Sin embargo, C. trachomatis es una de las causas más frecuentes de enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), infertilidad y nacimiento pretérmino; a su vez, la EIP eleva sustancialmente el riesgo de embarazo ectópico. Aproximadamente el 15% de las mujeres con EIP presenta dolor crónico que suele atribuirse a las adherencias pelvianas de los órganos genitales. La frecuencia de infección cervical por Chlamydia difiere de una población a otra pero en algunos estudios se comprobó una frecuencia de hasta un 50%. Se ha observado que aproximadamente el 37% de las mujeres es portadora asintomática de esta bacteria en el endocérvix, un fenómeno que podría aumentar el riesgo de parto pretérmino, de ruptura prematura de membranas (RPM), aborto espontáneo, muerte fetal, endometritis posparto y salpingitis, entre otras complicaciones maternas. La infección también predispone a evolución neonatal adversa: bajo peso al nacer, neumonía, otitis media, conjuntivitis y gastroenteritis, entre otras.

En 2002, los Centers for Disease Control and Prevention establecieron la recomendación de realizar un estudio para detectar infección por C. trachomatis en la primera visita del control antenatal; en algunos casos, el estudio debería repetirse en el transcurso del primer trimestre de la gestación para evitar complicaciones en la madre y en el recién nacido. Sin embargo, cuando el control sólo se realiza durante este período, el riesgo de infección durante los meses posteriores del embarazo persiste. La doxiciclina, la ofloxacina y el estolato de eritromicina están contraindicados durante la gestación; en cambio, la azitromicina es una alternativa eficaz y relativamente segura para el tratamiento de la infección por C. trachomatis en las mujeres embarazadas.

La azitromicina es un antibiótico macrólido derivado de la eritromicina, aunque con una estructura química diferente. Se utiliza en el tratamiento de la otitis media, amigdalitis, faringitis, laringitis, bronquitis, neumonía y sinusitis; también es eficaz en ciertas infecciones de transmisión sexual, entre ellas, uretritis y cervicitis no gonocócica y se considera que es el tratamiento de elección en las infecciones genitourinarias por C. trachomatis, porque se la administra en una única dosis, con lo cual mejora considerablemente la adhesión de los pacientes. En esta investigación, los autores revisaron los estudios relacionados con el tratamiento con azitromicina en comparación con eritromicina o amoxicilina en las infecciones por C. trachomatis en mujeres embarazadas.

Métodos

Se identificaron los artículos correspondientes, publicados entre 1991 y 2006, mediante una búsqueda en PubMed y Scopus. El diagnóstico de infección por C. trachomatis se basó en el cultivo positivo de muestras cervicales obtenidas rutinariamente en mujeres asintomáticas, durante el primer trimestre del embarazo. Se efectuó el análisis en la población con intención de tratar (PIT: las pacientes que recibieron al menos una dosis del fármaco) y en la población clínicamente evaluable (PCE: mujeres que completaron el protocolo de terapia). La eficacia del tratamiento se definió en presencia de cultivos negativos, en muestras obtenidas 2 a 6 semanas después de completada la terapia. También se tuvieron en cuenta la evolución perinatal -parto prematuro y RPM- y neonatal -muerte, polidactilia, defectos del tabique interventricular o malformaciones congénitas graves-. Se consideraron los efectos adversos gastrointestinales y en otros sistemas.

Resultados

El análisis final abarcó 8 trabajos clínicos controlados que cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios incluyeron 587 mujeres con infección por C. trachomatis (509 en la PIT y 470 en la PCE). La calidad promedio de los trabajos fue de 3.25 puntos. Las características demográficas de las pacientes de los diversos estudios fueron similares. En todos ellos, las parejas de las mujeres infectadas fueron tratadas y se les aconsejó no tener relaciones sexuales o utilizar protección. En todos los estudios, la azitromicina se indicó en una única dosis de 1 g por vía oral. En 2 trabajos se comparó la eficacia de la azitromicina con la de la amoxicilina, mientras que en los 6 trabajos restantes se efectuó una comparación entre azitromicina y eritromicina. La amoxicilina se indicó en dosis de 500 mg por vía oral, 3 veces por día durante 7 días, en tanto que la eritromicina se utilizó en dosis de 500 mg por vía oral, 3 o 4 veces por día durante 7 días.

En la PIT, el tratamiento con azitromicina fue igual de eficaz que la terapia con eritromicina (293 mujeres, odds ratio [OR] en el modelo de efectos aleatorios [MEA]: 2.66). En la PCE se observaron resultados similares (200 pacientes, OR en el modelo de efectos fijos [MEF]: 1.46) No se detectó sesgo de publicación.

Los datos de 6 estudios revelaron que el tratamiento con azitromicina tuvo la misma eficacia que el logrado con eritromicina y amoxicilina como comparadores (344 mujeres, MEF, OR: 1.45). En la misma cantidad de estudios se registraron menos efectos adversos gastrointestinales en las pacientes que recibieron azitromicina en comparación con las tratadas con eritromicina (374 mujeres, MEF, OR: 0.11). Asimismo, cuando se comparó la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales, la azitromicina ocasionó menos manifestaciones adversas que la eritromicina o la amoxicilina (MEF, OR: 0.16). La frecuencia de efectos adversos de otro tipo fue similar con los 3 esquemas de tratamiento (MEF, OR: 0.58).

Los eventos adversos en conjunto fueron menos frecuentes en las mujeres tratadas con azitromicina (datos de 5 trabajos, 289 pacientes, MEF, OR: 0.11). El porcentaje de pacientes que abandonó la investigación fue menor entre aquellas tratadas con azitromicina en comparación con las que recibieron eritromicina (MEF, OR: 0.12). No se registraron diferencias entre los tratamientos en términos de abandono por efectos adversos graves. Las mujeres que recibieron azitromicina cumplieron mejor con el esquema de terapia (6 estudios, MEF, OR: 23.7).

Dos trabajos que compararon la evolución perinatal y neonatal no encontraron diferencias entre los distintos tratamientos. En 3 estudios se observó mayor costo asociado con la administración de azitromicina, respecto de amoxicilina o eritromicina.

Discusión

El tratamiento con azitromicina de la infección por C. trachomatis en mujeres embarazadas es igual de eficaz que la eritromicina; sin embargo, la primera se asocia con un perfil de seguridad más favorable, especialmente en términos de efectos adversos gastrointestinales. Una desventaja de la azitromicina reside en su costo superior respecto de los otros 2 antibióticos. En conjunto, el índice de curación alcanzado con la azitromicina es del 63% a 100% y, en la mayoría de los trabajos, es superior al 90%. Para la amoxicilina, el índice de curación es del 58% a 80%, mientras que para la eritromicina varía entre el 72% y 94%.

En casi todas las investigaciones se cumplió el tratamiento con azitromicina en el 100% de los casos, fundamentalmente porque este fármaco se administra en una única toma por día. Para la amoxicilina, la adhesión fue del 84% y para la eritromicina, estuvo entre 45% y 100%. Vale la pena destacar que a pesar de que la eritromicina se asoció con una adhesión inferior respecto de la azitromicina, el índice de curación fue semejante con los 2 esquemas, un hallazgo que sugiere que el tratamiento más corto con eritromicina podría ser igualmente eficaz.

Otra ventaja de la azitromicina es su excelente perfil de seguridad gastrointestinal. En la mayoría de los trabajos, menos del 18% de las mujeres presentó efectos adversos digestivos en comparación con más del 45% entre las que recibieron eritromicina. La azitromicina, agregan los autores, es un fármaco seguro para la madre y para el feto; 2 trabajos clínicos controlados y un estudio de observación revelaron que la exposición a azitromicina durante el embarazo no eleva el riesgo de malformaciones congénitas específicas; el porcentaje no es mayor al esperable, del 0% a 3%.

En conclusión, en mujeres embarazadas con infección genital por Chlamydia trachomatis, la azitromicina en una única dosis se asocia con el mismo índice de curación que la amoxicilina o eritromicina, durante varios días. Sin embargo, el perfil de toxicidad de la azitromicina es mucho más favorable, afirman los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Infectología