La Biopsia Hepática Transyugular Puede ser Igual o más Eficaz que la Percutánea

• AUTOR : Cholongitas E, Quaglia A, Samonakis D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Transjugular Liver Biopsy: How Good is it for Accurate Histological Interpretation?
• CITA : Gut 55(12):1789-1794, Dic 2006
• MICRO : La biopsia hepática transyugular con 3 muestras es adecuada para el diagnóstico histológico, aunque no tanto cuando se pretende establecer el grado y el estadio lesional de la hepatitis crónica.

Introducción

La biopsia hepática es el método de referencia para la confirmación del diagnóstico histológico y para establecer la gravedad de una hepatopatía. La biopsia hepática percutánea (BHP) y la biopsia hepática transyugular (BHTY) son las empleadas con más frecuencia. La primera suele realizarse en el inicio, mientras que la segunda se emplea cuando hay contraindicaciones para efectuar BHP; por ejemplo, en pacientes con trastornos de la coagulación o ascitis moderada. Además, se suele sostener que la BHTY es menos satisfactoria porque la muestra es más pequeña, más fragmentada y, por lo general, de menor espesor. La cantidad de tejido que se obtiene suele representar la cincuentamilava parte de la masa hepática. Varios estudios establecieron la longitud mínima y la cantidad de tractos portales requeridos para evaluaciones histológicas óptimas. Una BHP de 1.5 cm de largo se considera necesaria para realizar un diagnóstico preciso en enfermedades hepáticas crónicas. Otro artículo estimó en 6-8 tractos portales la cantidad mínima para un estudio histológico representativo. Sin embargo, con la necesidad creciente de evaluar la presencia de fibrosis en la hepatitis C crónica y en casos de hígado graso que no se deben a alcoholismo, el mínimo imprescindible para evaluar con confianza el grado de enfermedad, el estadio en que se encuentra y para reducir los errores debidos al muestreo, se considera de 20 mm a 25 mm de longitud para las muestras y que incluyan no menos de 11 tractos portales.

A pesar de lo anterior, la BHTY ha suscitado menos atención, tanto es así que se la analizó en cohortes más reducidas. Por ello, los autores de este trabajo se propusieron evaluar la longitud, fragmentación y el número de tractos portales en una serie extensa de BHTY, a la vez que validaron la adecuación de las muestras en relación con los estándares recientes de diagnóstico, la calificación de los grados y la estadificación.

Metodología

Se evaluaron 326 muestras de BHTY provenientes de 274 pacientes estudiados entre enero de 2003 y mayo de 2004. Las indicaciones principales para efectuar la biopsia incluyeron: a) tiempo de protrombina prolongado; b) recuento plaquetario menor de 50 000/mm3; d) ascitis grave; e) hígado cirrótico pequeño; f) obesidad mórbida; g) hígado trasplantado en curso de protocolos destinados a diagnósticos diferenciales con pruebas hepáticas anormales, cardiopatía, compromiso cardiovascular o escasa cooperación del paciente para una BHP.

El procedimiento se realizó en sala de rayos con evaluación electrocardiográfica y oximetría. Se punzó la vena yugular interna bajo guía ultrasonográfica y se empleó anestesia local infiltrativa. Se introdujo un catéter tipo Cobra hasta las venas suprahepáticas bajo control radioscópico. Mediante flebografía se delineó la anatomía del sistema venoso emergente del parénquima hepático. Se introdujo una aguja en el hígado a través de un catéter de 5.0 F. La muestra de tejido se tomó luego de pasar la aguja a través de la pared venosa. Las biopsias se realizaron con agujas cortantes tipo Tru-Cut. Se tomaron 3 muestras y luego se inyectó material de contraste a través de la luz para observar la punción posible e indeseable de la cápsula hepática. Se registraron las complicaciones graves, como taquicardia supraventricular, perforación capsular o hemoperitoneo.

También se evaluaron 40 BHP en pacientes sin cirrosis con pruebas hepáticas anormales, para contar con un grupo comparativo. El procedimiento se realizó con aguja de Menghini. Todas las muestras, independientemente del modo de obtención, se fijaron en solución de formol y luego se incluyeron en parafina. Se practicaron secciones de 5 micrones de espesor y se los coloreó con hematoxilina eosina, reticulina, azul victoria, tricrómico de Masson y tinciones para hierro. Se registró el número, el espesor y la longitud de las muestras. Se contaron los tractos portales visibles al microscopio y se los calificó como completos o parciales.

Resultados

Los 274 pacientes tenían una media de edad de 51 años; 174 eran varones; 165 sujetos sin trasplante hepático fueron sometidos sólo a BHTY, mientras que en los 109 individuos trasplantados se realizó más de 1 procedimiento. Se encontró cirrosis en 70 casos y enfermedad hematológica subyacente en 25. En 42 pacientes se observó cirrosis asociada con hepatitis por virus C, en 24, cirrosis alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica y, por último, en 15 se halló cirrosis biliar primaria.

Las maniobras no fracasaron por no haberse logrado muestras, aunque fueron suficientes para el diagnóstico, con excepción de 5 casos: 3 por ser muy pequeñas y las 2 restantes debido a su gran fragmentación. No se registraron complicaciones graves.

Discusión

La biopsia hepática es una herramienta esencial en las enfermedades agudas o crónicas de la glándula, en especial para estimar el grado y la etapa en que se encuentra la afección. Para lograr el diagnóstico preciso es necesario contar con una muestra de tamaño adecuado para proceder al diagnóstico histológico correcto, una interpretación satisfactoria y eliminar errores debidos a muestras inapropiadas o a variaciones entre observadores diferentes. Además de la longitud, el espesor y la fragmentación, los autores determinaron la calidad de las muestras; para ello consideraron que el mejor parámetro era el conteo de los tractos portales visibles. La presencia de por lo menos 6 de estos últimos se suele calificar como adecuada para el diagnóstico de una hepatopatía difusa.

La evaluación de los tratamientos antivirales ha renovado el interés en la calidad de las muestras de las biopsias hepáticas. La graduación de los cambios inflamatorios después de los tratamientos antivirales representa el objetivo de la mayoría de los ensayos clínicos recientes. Se ha establecido que sólo las muestras de por lo menos 25 mm de largo o que contienen al menos 11 tractos portales son verdaderamente útiles. De acuerdo con estos criterios, tanto la BHTY como la BHP por lo general proveen muestras inadecuadas en proporciones significativas. Con frecuencia, la primera de estas biopsias ha sido considerada insuficiente por la asiduidad con que las muestras no cumplieron con las condiciones de calidad requeridas, quizá debido a que inicialmente se practicaban mediante técnicas aspirativas pero, al haberse incorporado el procedimiento cortante mediante el modelo Tru-Cut, se lograron fragmentos de mejor calidad sin aumento de complicaciones. A pesar de ello, a esta biopsia se le asignó una jerarquía inferior en comparación con la percutánea. Los autores no están de acuerdo con esta opinión, porque consideran que por vía transyugular se pueden obtener muestras múltiples sin las complicaciones que una conducta de este tipo podría acarrear en la percutánea. En cambio, reconocen que las muestras son de menor volumen y más fragmentadas. Así, informan que mediante la BHTY se lograron muestras suficientes para el diagnóstico en el 98.5% de los casos, con una longitud media de 22 mm y una media de 8 tractos portales, cifras de atributos similares, y aun mejores, que las de las biopsias percutáneas publicadas por otros autores. En consecuencia, sostienen que los procedimientos que por vía transyugular recogen 3 fragmentos casi siempre ofrecen tejido suficiente para el diagnóstico, aunque no tan satisfactorios para la estadificación y obtención del grado lesional.

Los expertos estiman que el presente es el primer estudio que evaluó el número de tractos portales completos. Al respecto, establecieron la escasa correlación entre este parámetro y la longitud de los fragmentos obtenidos. Explican este hecho por el diámetro pequeño de los cilindros y por la fragmentación con que provinieron del hígado. Además, señalan que, de acuerdo con la base del análisis de la serie, el 50% de 3 muestras no fragmentadas, de por lo menos 23 mm de largo, podrían contener 11 tractos portales completos. Para evitar la fragmentación indebida proponen ejercer cuidado extremo en la manipulación del material.

Resumen

La obtención de por lo menos 3 fragmentos en cada BHTY es segura y capaz de lograr cilindros de 22 mm de largo, independientemente de la presencia de cirrosis. En la experiencia de los autores, el número medio de tractos portales fue 8 y encontraron un promedio de 5 fragmentos por biopsia. La disminución de la fragmentación o la modificación en la longitud del extremo cortante del instrumento podría aumentar el núm

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología