La Bivalirudina en los Síndromes Coronarios Agudos sin Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Lopes R, Alexander K, Ohlman E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Advanced Age, Antithrombotic Strategy, and Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: Results From the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) Trial
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 53(12):1021-1030, 2009
• MICRO : El inhibidor directo de la trombina bivalirudina tiene la misma eficacia que la heparina para prevenir eventos isquémicos en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, pero con menor incidencia de hemorragias mayores.

Introducción

La alta prevalencia de síndrome coronario (SCA) sin elevación del segmento ST en adultos mayores expone a esta subpoblación a mayor riesgo de eventos trombóticos recurrentes y defunciones. El tratamiento antitrombótico utilizado es muy importante para reducir los eventos isquémicos, aunque también conduce a mayor riesgo de hemorragias, especialmente cuando se realiza una intervención coronaria percutánea (ICP). Varios estudios demostraron que en pacientes sometidos a una ICP programada o con SCA sin elevación del segmento ST, de riesgo moderado a alto, la bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, reduce los eventos isquémicos con eficacia similar a la de la terapia habitual con heparina e inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb-IIIa, pero con menor número de hemorragias. Actualmente, la bivalirudina se considera una droga con evidencia clase Ib.

Para el tratamiento de los adultos mayores es deseable contar con una estrategia farmacológica eficaz, pero que conlleve menores índices de hemorragias, ya que esta subpoblación presenta una tasa superior de eventos isquémicos y de hemorragias a la observada en los pacientes más jóvenes.

En este informe se utilizaron los datos del estudio ACUITY para investigar la evolución de pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, de riesgo moderado y alto, clasificados en función de su edad (< 55 años, 55 a 64 años, 65 a 75 años, > 75 años). Se muestran los resultados obtenidos en sujetos que recibieron, en forma aleatoria, bivalirudina sola contra aquellos tratados con enoxaparina o heparina no fraccionada más inhibidores de la GP IIb-IIIa.

Métodos

El estudio ACUITY incluyó pacientes con SCA sin elevación del segmento ST con riesgo moderado y alto de experimentar una evolución adversa a los 30 días. Los participantes fueron seleccionados si presentaban síntomas de isquemia y al menos una de las siguientes características: nuevo infradesnivel ST o elevación transitoria del segmento ST de al menos 1 mm; elevación de la troponina I, la troponina Ti o de la fracción MB de la CPK y enfermedad coronaria conocida. Se excluyeron los pacientes con elevación persistente del segmento ST, shock cardiogénico, hemorragias en las 2 semanas previas, trombocitopenia, depuración de creatinina < 30 ml por minuto y administración reciente de abciximab, warfarina, fondaparinux, fibrinolíticos, bivalirudina o heparina de bajo peso molecular (dos dosis o más).

Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria y abierta a uno de los tres grupos siguientes de estudio: enoxaparina más inhibidores de la GP IIb-IIIa, bivalirudina más inhibidores de la GP IIb-IIIa y bivalirudina sola. La cinecoronariografía se realizó en todos los pacientes dentro de las 72 horas y, según el criterio del profesional actuante, fueron sometidos a una ICP, una cirugía de revascularización o a tratamiento médico. Se estableció por protocolo la administración de una dosis de carga de clopidogrel de 300 mg 2 horas después de la ICP y, además, se recomendó mantener este fármaco en dosis de 75 mg diarios durante un año, así como administrar aspirina en dosis de 75 mg a 325 mg diarios en forma indefinida. El estudio ACUITY contempló tres criterios principales de valoración a los 30 días: la isquemia, que incluyó la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal y revascularización no planificada; la hemorragia mayor no relacionada con la cirugía de revascularización miocárdica, que abarcó la hemorragia intracraneal, intraocular, retroperitoneal o en sitios de acceso vascular que requirieron intervención, los hematomas de diámetro mayor de 5 cm, un descenso de la Hb > 4 g/dl, la reoperación por hemorragia o la transfusión sanguínea, y la evolución clínica neta adversa, constituida por la suma de los dos criterios anteriores.

Un total de 13 819 pacientes fueron incluidos y luego estratificados, según la franja etaria a la que correspondían, en cuatro grupos: < 55 años, 55 a 64 años, 65 a 75 años, > 75 años. Se analizaron los resultados en la población total (13 819 pacientes) y en la de los sujetos sometidos a ICP (7 789).

El análisis estadístico incluyó las pruebas de Kruskal-Wallis y de Mantel-Haenszel para las variables continuas y categóricas, respectivamente. Además de los criterios principales de valoración ya descritos, se determinó la diferencia en el número necesario de pacientes tratar (NNT) para evitar una hemorragia mayor entre los grupos tratados con bivalirudina sola y con heparina más inhibidores de la GP IIb-IIIa.

Resultados

Del total de la población incluida, 3 655 (26.4%) sujetos fueron menores de 55 años, 3 940 (28.5%) tenían 55 a 64 años, 3 783 (27.4%) tenían 65 a 74 años y 2 441 (17.7%) eran mayores de 75 años. La mediana de edad en cada grupo fue de 49, 60, 69 y 79 años, respectivamente. Los pacientes de más edad se presentaron como un grupo con más enfermedades, con mayor proporción de mujeres, con menor peso y con mayor frecuencia de hipertensión arterial, enfermedad vascular cerebral previa, insuficiencia renal y cirugías de revascularización previas. Además, mostraron valores menores de hematocrito y recuento de plaquetas y mayor tiempo de hospitalización, aunque la prevalencia de disfunción del ventrículo izquierdo fue similar a la de otros grupos.

Los eventos isquémicos se incrementaron con la edad. Los pacientes mayores de 75 años tratados con bivalirudina sola presentaron una incidencia de mortalidad y de combinación de eventos isquémicos a 30 días similar a los tratados con heparina más inhibidores de la GP IIb-IIIa, tanto en la población total (11.7% contra 9.6%, p = 0.17) como en la de los pacientes sometidos a una ICP (12.2% contra 11.0%, p = 0.57).

La mortalidad y la combinación de eventos isquémicos al año no fueron diferentes al comparar los pacientes asignados a la bivalirudina sola con aquellos que recibieron heparina más inhibidores de la GP IIb-IIIa para los cuatro grupos etarios estudiados. Sin embargo, la frecuencia de hemorragias mayores fue más baja en los pacientes que recibieron bivalirudina sola que en los tratados con heparina más inhibidores de la GP IIb-IIIa en todos los grupos etarios analizados, tanto al considerar la población total (< 55 años: 1.7% contra 3.2 %; 55 a 64 años: 2.2% contra 4.6%; 65 a 74 años: 3.6% contra 6.4%; y > 75 años: 5.8% contra 10.1%; p < 0.05 en todos los casos), como los pacientes sometidos a ICP (< 55 años: 1.7% contra 4.3%; 55 a 64 años: 3.0% contra 5.7%; 65 a 74 años: 4.2% contra 6.7%; y > 75 años: 6.1% contra 12.3%; p < 0.05 en todos los casos).

El NNT con bivalirudina para evitar una hemorragia mayor fue considerablemente más bajo en los sujetos mayores de 75 años (23 en la población total y 16 en los pacientes con ICP) que en los otros grupos etarios (< 55 años: 67 y 38; 55 a 64 años: 42 y 37; 65 a 74 años: 36 y 40, respectivamente).

Discusión

Los autores indican que este estudio corroboró la eficacia similar de la bivalirudina en comparación con la terapia con heparina más inhibidores de la GP IIb-IIIa, pero con mejor perfil de seguridad, que se torna particularmente importante en los individuos mayores de 75 años. El envejecimiento se asocia con hemostasia alterada y tendencia al sangrado en respuesta al tratamiento antitrombótico. Estas alteraciones incluyen el aumento de las proteínas anticoagulantes, de los factores de coagulación y de la viscosidad plasmática. Además, el envejecimiento se acompaña de menor respuesta vascular a la lesión, debido a una capacidad regenerativa de las células endoteliales deficiente. Al mismo tiempo, a mayor edad existe disminución de las proteínas que regulan las células endoteliales, como la óxido nítrico sintasa y las prostaciclinas, y menor poder fibrinolítico. En el estudio, los adultos mayores mostraron peso menor, a pesar de lo que recibieron las mismas dosis de tratamiento. Se ha señalado recientemente que un índice de masa corporal más alto se asocia con un nivel más bajo de inhibición plaquetaria, por lo que cabe suponer que un índice de masa corporal más bajo podría conllevar a mayor inhibición plaquetaria, que se asociaría con la mayor tasa de hemorragias observada en los sujetos de mayor edad. Los investigadores destacan que si bien la asociación entre la edad y las hemorragias pudo resultar afectada por ciertos factores (depuración renal más baja, anemia, sexo femenino), la edad avanzada persistió como un factor pronóstico independiente de hemorragias, aun después de efectuar los ajustes pertinentes.

En conclusión, en una población de sujetos con SCA sin elevación del segmento ST tratados con una estrategia invasiva, el tratamiento con bivalirudina se asoció con menor incidencia de hemorragias que la terapia con heparina más inhibidores de la GP IIb-IIIa, y esto se verificó en todos los grupos etarios considerados. Esta reducción de las hemorragias fue más notable en los pacientes mayores de 75 años, especialmente en los que fueron sometidos a ICP.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología