La Bivalirudina es una Alternativa para la Anticoagulación Durante la Cirugía de Revascularización Miocárdica Sin Bomba

• AUTOR : Smedira N, Dyke C, Aronson S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Anticoagulation with bivalirudin for off-pump coronary artery bypass grafting: The results of the EVOLUTION-OFF study
• CITA :  Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 131(3):687-692, Mar 2006
• MICRO : En este estudio se comparó, en forma aleatoria, la anticoagulación con bivalirudina y heparina durante la cirugía de revascularización miocárdica sin bomba y se hallaron tasas de eventos y de hemorragias similares en ambos grupos de estudio.

Introducción

La utilización de heparina en las cirugías de revascularización miocárdica y las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) forma parte del tratamiento estándar, aunque tiene limitaciones, como la anticoagulación incompleta, la resistencia a la heparina y los anticuerpos contra la heparina. La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina reversible y con una vida media corta, puede ser una alternativa a la heparina y tiene propiedades que pueden mejorar los resultados. Los estudios de investigación de la bivalirudina en cirugía cardíaca fueron precedidos de buenos resultados clínicos en las ICP y en la cirugía de revascularización miocárdica sin bomba (CRM-SB). En el estudio REPLACE-2 de ICP, la bivalirudina no fue inferior a la heparina más los inhibidores de glucoproteína (GP) IIb-IIIa para reducir los eventos isquémicos y se asoció con menos hemorragias. En otro estudio aleatorizado realizado en 100 pacientes con CRM-SB, la bivalirudina mostró un perfil de seguridad similar a la heparina, con mejoría del flujo luego de la trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI).

El estudio EVOLUTION (EValuation of Patients during coronary artery bypass graft Operations: Linking UTilization of bivalirudin to Improved Outcomes and New anticoagulant strategies) es la primera evaluación abierta multicéntrica y controlada de un nuevo anticoagulante como alternativa a la heparina en la CRM-SB.

Pacientes y métodos

Los pacientes seleccionados para CRM-SB fueron aleatorizados en una relación 2:1 para recibir bivalirudina o heparina. Se excluyeron los sujetos con trombocitopenia inducida por heparina (evaluada antes según protocolo), con esternotomía previa, que recibieron warfarina o clopidogrel (dentro de los 5 días previos), lepirudina o agatrobán (en las 24 horas previas), en diálisis, con accidente cerebrovascular (ACV) dentro de los 6 meses y con alergia conocida a la bivalirudina.

Los criterios de valoración fueron la evaluación de la seguridad de la bivalirudina definida por los siguientes eventos: muerte, infarto de miocardio (IAM) con onda Q, repetición de un procedimiento de revascularización y ACV (isquémico o hemorrágico) a 7 días del alta (primario), a los 30 días y a las 12 semanas (secundarios). El IAM sin onda Q, las hemorragias y otras variables relacionadas con la seguridad también se evaluaron.

Los procedimientos exitosos fueron definidos por la ausencia de muerte, IAM con onda Q, repetición de un procedimiento de revascularización y ACV a los 7, los 30 días y las 12 semanas del alta. Las hemorragias se analizaron en forma separada y se consideraron también el volumen de los drenajes torácicos, la cantidad de transfusiones y las reoperaciones por sangrado. Se definieron como graves las hemorragias intracraneal, intraocular, retroperitoneal o gastrointestinal que ocurrieron dentro de los 7 días de la cirugía.

Se asignaron en forma aleatoria 157 pacientes de 21 centros, 101 al grupo bivalirudina y 56 al grupo heparina.

Tratamiento intraoperatorio

La técnica de la CRM-SB fue la elegida por el cirujano participante. Los centros fueron alertados para evitar muestras con columnas de sangre estáticas debido a que el metabolismo de la bivalirudina y de la trombina puede llevar a una reducción de la anticoagulación.

La bivalirudina se utilizó en bolo intravenoso de 0.75 mg/kg, seguido de una infusión de 1.75 mg/kg/hora durante todo el procedimiento, con la opción de incrementar o disminuir la infusión 0.25 mg/kg/hora o administrar un bolo adicional de 0.1 a 0.5 mg/kg para mantener el tiempo de coagulación activado (TCA) mayor de 300 segundos. La heparina se administró ajustada por el peso para alcanzar un TCA mayor de 300 segundos y la protamina se utilizó para revertir la anticoagulación en una dosis media de 205 mg.

Resultados

Las características basales fueron similares y la mayoría de los pacientes recibieron al menos un puente aortocoronario. Los eventos considerados criterios de valoración a 7, 30 días y 12 semanas fueron poco frecuentes. Se observaron 3 ACV, todos en el grupo heparina, con una diferencia significativa (5.5% contra 0%, p = 0.05). Cuatro repeticiones de procedimientos de revascularización fueron necesarios, 1 CRM por obstrucción de un puente venoso a la coronaria derecha en el grupo heparina y 3 ICP del puente arterial coronario a la arteria descendente anterior ocluido en el grupo bivalirudina. La frecuencia de IAM con onda Q y sin ella fue similar en ambos grupos, y la mortalidad fue baja (2%) e idéntica entre los grupos a los 30 días y a las 12 semanas. Las complicaciones hemorrágicas y la necesidad de transfusiones ocurrieron con una frecuencia similar. Los pacientes del grupo bivalirudina recibieron más unidades de glóbulos rojos para transfusión (4%) que el grupo heparina (2.3%). Los porcentajes de reoperaciones por sangrado fueron similares (7.9% con bivalirudina contra 5.4% con heparina).

Discusión

La bivalirudina es un péptido sintético de 20 aminoácidos que inhibe directamente la trombina y tiene una vida media corta. Para que los anticoagulantes sean seguros y eficaces durante la cirugía cardíaca, se requiere un inicio rápido de acción, el mantenimiento del nivel requerido de anticoagulación y permitir la hemostasia luego de su interrupción. Aparentemente la bivalirudina cumple estos requisitos.

La bivalirudina provocó una frecuencia similar de eventos adversos y hemorragias comparada con la heparina a 7, 30 días y 12 semanas. Las complicaciones hemorrágicas ocurrieron con igual frecuencia y las pérdidas sanguíneas fueron casi idénticas a las del grupo bivalirudina del estudio de Merry y colaboradores. La tasa de reoperaciones por sangrado (7% y 6%) fue más alta que la esperada (3% o 4%) en ambos grupos, y los autores no encontraron una explicación razonable para este hallazgo. La frecuencia de IAM fue comparable con la de otras series con CRM-SB. Las reoperaciones en el grupo bivalirudina (3%) fueron similares también a los datos publicados. Un estudio aleatorizado que comparó la CRM con bomba o sin ella, con 82% de los pacientes que repitieron la coronariografía a los 3 meses, demostró puentes permeables en el 98% y 88%, respectivamente. En el seguimiento del estudio de Merry y colaboradores, con un 79% de los pacientes que repitieron la coronariografía, se describió flujo normal en el 82% de los puentes en el grupo bivalirudina y 67% en el grupo heparina.

A pesar de la ventaja teórica de la CRM-SB, la mayoría de las series publicadas, incluido el presente estudio, han sido pequeñas como para determinar si la cirugía sin bomba reduce la tasa de eventos neurológicos a largo plazo. Sin embargo, no se observó ningún ACV en el grupo bivalirudina y el 6% encontrado en el grupo heparina fue superior al informado en estudios previos (2%).

Para los autores, este estudio multicéntrico provee resultados que sugieren que la bivalirudina es una alternativa segura y eficaz para la anticoagulación en los pacientes sometidos a CRM-SB.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía - Hematología