La Búsqueda de una Prueba de Función Plaquetaria Optima Continúa

• AUTOR : Ashley K, Lincoff A
• TITULO ORIGINAL : Pharmacologic Inhibition of Platelet Function
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 8(5):283-295, 2008
• MICRO : Una revisión de las pruebas rápidas diseñadas para evaluar la función plaquetaria concluyó que ninguno de estos sistemas es un método preciso y fiable, ya que no se correlacionan entre sí ni con las pruebas de laboratorio.

Introducción

La aterotrombosis aún representa una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial. En respuesta a esta enfermedad, investigadores han elaborado varios medicamentos antiagregantes que se ha comprobado reducen el riesgo cardiovascular. Sin embargo, en los últimos años se han acumulado datos que indican que un número considerable de pacientes presenta complicaciones trombóticas a pesar de cumplir el tratamiento antiagregante. Las pruebas de la función plaquetaria revelaron que en estos enfermos, las plaquetas mantenían su capacidad de agregación. Este fenómeno se ha denominado «resistencia» a la terapia antiagregante y representa un problema clínico frecuente. Con el objetivo de estudiar este fenómeno, los autores revisaron los distintos medicamentos y pruebas utilizadas en la terapia antiagregante.

Medicamentos antiagregantes

Acido acetilsalicílico

El ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregante más utilizado actualmente. Esta sustancia antagoniza de manera irreversible a la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria, la cual está involucrada en la producción de prostaglandinas y tromboxano A2 (TXA2). A su vez, el TXA2 es un activador potente de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor fundamental para la trombosis vascular. Afirman que en varios estudios se ha confirmado que este medicamento no sólo reduce la tasa de complicaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria establecida, sino que también lo hace en individuos sanos. Citan que el Second International Study of Infarct Survival determinó que en individuos con infarto agudo de miocardio (IAM), el tratamiento con AAS redujo el riesgo de muerte cardiovascular en un 23%. Asimismo, el US Physicians’ Health Study reveló que este medicamento también disminuyó el riesgo de IAM en un 44% en individuos sanos médicos mayores de 50 años que recibían 325 mg en días alternos. Más aún, en varios estudios y metanálisis se ha confirmado la utilidad de este fármaco en el tratamiento adyuvante de la enfermedad vascular periférica y luego de la intervención coronaria percutánea o el bypass coronario, como terapia aguda y en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular (ACV) y como tratamiento a largo plazo del IAM.

Tienopiridinas

La ticlopidina y el clopidogrel son antiagregantes tienopiridínicos. Estos fármacos antagonizan en forma irreversible la unión de adenosina difosfato (ADP) a su receptor plaquetario, lo cual impide la activación del receptor GP IIb/IIIa y en consecuencia la fijación del fibrinógeno y el factor von Willebrand, claves en la agregación plaquetaria. Como en el caso del AAS, en un gran número de ensayos clínicos se ha confirmado la utilidad de estos medicamentos en el tratamiento del ACV, la enfermedad vascular periférica y los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, la ticlopidina se asoció con efectos adversos graves. En este sentido, se considera que el clopidogrel es mejor tolerado que la ticlopidina, ya que esta última se ha vinculado con mayor riesgo de neutropenia y púrpura trombótica trombocitopénica.

La combinación de estos medicamentos con AAS creó una terapia antiagregante que puede antagonizar a dos mecanismos complementarios responsables de la agregación plaquetaria. Según los investigadores, hay indicios de que este tratamiento antiagregante combinado es más eficaz que la monoterapia. En este sentido, citan que en el estudio Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) se determinó que la combinación de clopidogrel y AAS redujo el riesgo combinado de IAM, ACV y muerte cardiovascular en pacientes con angina inestable comparado con el tratamiento con AAS solo (9.3% frente a 11.4%).

Los antagonistas del receptor GP IIb/IIIa

La activación del receptor GP IIb/IIIa es responsable de la agregación plaquetaria en última instancia, independientemente del estímulo. En consecuencia, se han elaborado fármacos que antagonizan a este receptor. Actualmente, tres medicamentos de este tipo están disponibles en el mercado -abciximab, eptifibatide y tirofibán- eficaces para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Además, se han utilizado como terapia adyuvante de la intervención coronaria percutánea.

Las pruebas de función plaquetaria

Las pruebas de función plaquetaria surgieron a partir de la necesidad de evaluar la eficacia de las distintas terapias antiagregantes. A medida que evolucionaron dichos tratamientos también avanzaron las pruebas diseñadas para evaluar su eficacia. Actualmente, muchos investigadores consideran a la agregometría como la prueba de referencia para valorar la función plaquetaria. Esta prueba consiste en exponer a la sangre entera o al plasma rico en plaquetas a una serie de estímulos hemostáticos (ADP, colágeno, ácido araquidónico) y determinar el grado de agregación plaquetaria que ocurre. Otras pruebas de laboratorio para evaluar la función plaquetaria son la determinación de TXB2 plasmático y 11-deshidro-TXB2 urinario, los cuales son metabolitos del TXA2.

Aunque las pruebas mencionadas permiten evaluar la eficacia de un tratamiento antiagregante, requieren de un técnico y un laboratorio especializados. Por esta razón, se han elaborado nuevos analizadores de la función plaquetaria que pueden realizarse en la cama del paciente. Algunos ejemplos de estos sistemas son: VerifyNow®, Platelet Function Analyzer (PFA) 100®, Thromboelastograph (TEG®) PlateletMappingTM System, Impact® cone and plate (let) analyzer e Ichor® Platelet Analyzer. De estos, sólo los tres primeros han mostrado tener un valor predictor clínico. El sistema VerifyNow® determina el grado de aglutinación plaquetaria de la sangre al ser expuesta a cubiertas de fibrinógeno. En cambio, el PFA 100® mide el tiempo necesario para ocluir un tubo cubierto con colágeno y otros agonistas de la agregación plaquetaria mientras la sangre es aspirada a través de éste. Una desventaja de este sistema es que no permite evaluar el tratamiento con clopidogrel. Por su parte, el TEG® mide la fuerza del trombo de fibrina y plaquetas en resistir a la tensión y aporta información sobre la formación y lisis del coágulo. Los investigadores consideran importante subrayar que uno de los problemas de estos sistemas rápidos es que sus resultados no se correlacionan entre sí ni con los de las pruebas de laboratorio. Por esta razón, ninguno de los sistemas actualmente en uso se considera por si solo un método fiable y preciso para determinar la función plaquetaria.

La variabilidad de la función plaquetaria

A medida que se fue implementando el tratamiento con AAS, investigadores observaron que algunos pacientes presentaron un riesgo cardiovascular elevado, a pesar de cumplir con el esquema antiagregante. Posteriormente, se reveló que en ciertos individuos este medicamento no antagonizaba la función plaquetaria. Indican que en un estudio realizado en 1995, el 40 % de los participantes no presentó una respuesta antiagregante típica. Sobre esta base, surgió el concepto de la «resistencia al AAS». Sin embargo, con el correr de los años este concepto también ha sido utilizado en la literatura médica para hacer referencia a la presentación de complicaciones trombóticas a pesar de recibir tratamiento antiagregante con AAS. Por otro lado, como se mencionó antes, las distintas pruebas para determinar la función plaquetaria no se correlacionan entre sí. Por esta razón, la incidencia de este fenómeno varía considerablemente según la prueba y definición utilizadas.

Asimismo, investigadores han documentado que el clopidogrel también tiene una respuesta variable. Algunos han concluido que el 4.2% de los pacientes tratados con este medicamento no presentan una respuesta típica a la agregometría plaquetaria. Como en el caso del AAS, no ha surgido una definición única de «resistencia al clopidogrel», ni tampoco una prueba de referencia para evaluar el efecto de este medicamento sobre la función plaquetaria.

Similarmente, hay indicios de que algunos pacientes son resistentes al tratamiento con los antagonistas del receptor GP IIb/IIIa. Sostienen que en el único estudio en el que se evaluó la función plaquetaria bajo este tratamiento, se vio que aproximadamente el 25% de los enfermos no tuvieron una respuesta adecuada. Más aún, estos pacientes presentaron una tasa de eventos cardiovasculares mayor (14.4% frente a 6.4%).

Aunque se desconocen los mecanismos responsables de la resistencia al tratamiento antiagregante, algunos argumentan que puede estar relacionado con un aumento intrínseco de la reactividad plaquetaria, con una menor susceptibilidad a la inhibición. Un hecho que parece apoyar esta hipótesis es que la función plaquetaria basal varía considerablemente entre los distintos individuos. Afirman que en un ensayo en el que se evaluó la función plaquetaria ante distintos agonistas hemostáticos por medio de agregometría, se observó que algunos participantes tuvieron una respuesta exagerada. Además, estos sujetos presentaron una respuesta exagerada a todos los agonistas evaluados, lo cual sugiere que este hecho está relacionado con algún factor inherente a las plaquetas. En general, esta característica se registró con más frecuencia en los participantes femeninos y en aquellos con niveles más elevados de fibrinógeno. Esta información podría afectar el diseño de pruebas futuras de función plaquetaria.

Conclusiones

La eficacia del tratamiento antiagregante ha sido comprobada en varias enfermedades cardiovasculares, si bien algunos pacientes son resistentes a esta terapia. Hay indicios de que estos individuos presentan mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, aunque se han elaborado varias pruebas para evaluar la función plaquetaria, ninguna de ellas ha demostrado ser un método que permita identificar de manera precisa y fidedigna a estos pacientes. Esto destaca la necesidad de realizar estudios futuros para dilucidar los mecanismos responsables por este fenómeno. Para esto, es imprescindible contar con definiciones bioquímicas y clínicas estandarizadas de la resistencia tanto al AAS como al clopidogrel.

Una vez identificados los pacientes resistentes al tratamiento antiagregante se debe elaborar un esquema terapéutico adecuado debido al riesgo cardiovascular mayor que presentan. En este sentido, mencionan que recientemente una nueva tienopiridina, el prasugrel, se determinó como más potente y rápida que el clopidogrel. Además, algunos datos indican que este medicamento puede ser más eficaz y presentar una tasa de resistencia menor que el clopidogrel. Sobre esta base, el prasugrel podría representar una solución al pr

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica