La Circuncisión tiene un Valor Profiláctico Frente las Infecciones y al Cáncer

• AUTOR : Burgu B, Aydogdu O, Tangal S, Soygur T
• TITULO ORIGINAL : Circumcision: Pros and Cons
• CITA : Indian Journal of Urology 26(1):12-15, Ene 2010
• MICRO : Los autores realizan una revisión acerca de las ventajas y las desventajas de la circuncisión y las indicaciones absolutas para realizarla. Asimismo, destacan que esta intervención disminuye el riesgo de aparición de infecciones urinarias, cáncer de pene y enfermedades de transmisión sexual.

Embriología e histología del prepucio

Durante la octava semana del desarrollo se prolonga la piel del pene, momento en el que inicia el desarrollo del prepucio a partir del ectodermo. Inicialmente existe una adherencia entre el epitelio plano estratificado del glande y la superficie interna del prepucio, que continúa en el período posnatal. Sólo en el 4% de los recién nacidos se puede retraer el prepucio, pero este índice alcanza el 90% a los 3 años de vida y el 97% a los 17 años de edad en los varones no circuncidados. La división del epitelio interno del prepucio desde el glande es lo que permite la retracción. Esta separación ocurre por la descamación de las células epiteliales, que forman una secreción blanca de aspecto caseoso llamada esmegma. Las erecciones nocturnas participan en la retracción del prepucio.

Historia y epidemiología de la circuncisión

La circuncisión es la extirpación del prepucio; según los hallazgos en las momias egipcias y los murales, tiene unos 15 000 años de historia. En Medio Oriente, esta práctica se realiza desde hace 3 000 años y en la actualidad se halla la mayor población de sujetos circuncidados. Se estima que el 23% de todos los hombres del mundo lo están; sin embargo, la distribución geográfica no es uniforme. Estos índices pueden diferir de acuerdo con la raza, la religión, la cultura, los motivos médicos, o bien ante el pedido de los padres. En Estados Unidos el índice de circuncisiones disminuyó desde el 90% en 1970 hasta el 60% en el año 2000. En las décadas pasadas, la American Academy of Pediatrics (AAP) adoptó diferentes posiciones frente a la circuncisión neonatal (CN). En 1975 y en 1977 proponía que no existía ningún motivo médico para su realización sistemática. En 1989 consideró que tenía ventajas potenciales frente a los riesgos y desventajas conocidos. En 1999 nuevamente cambió esos argumentos y afirmó que no había pruebas científicas que la avalaran. Dado que se creía que la sensibilidad peniana disminuía un 50% tras la intervención, se instituyeron políticas estrictas contra esta práctica. Además, se postergó la decisión de realizarla para cuando el niño tuviera mayor edad. Los movimientos opositores a esta práctica la califican como «mutilación genital»; sin embargo, está demostrado que no hay diferencias entre los hombres circuncidados y no circuncidados en la capacidad para percibir los estímulos táctiles en las superficies ventral y dorsal del glande, lo cual contrarresta la idea de la pérdida de la sensibilidad peniana.

En algunas situaciones la intervención es inevitable; por ejemplo, la fimosis, la parafimosis, la balanopostitis, la balanitis xerótica obliterante, los quistes del prepucio, el linfedema peniano, la dermatitis amoniacal y el uso de la cateterización intermitente. El tratamiento tópico con esteroides puede utilizarse en algunos de estos casos como alternativa terapéutica. Existen diferentes teorías acerca del momento adecuado para realizar la intervención; en general, no se recomienda entre los 2 y los 6 años para evitar la ansiedad de castración.

Técnicas de circuncisión neonatal

Además de los métodos clásicos de pueden emplear 3 diferentes pinzas diseñadas para la CN. La pinza de Gomco es la utilizada con mayor frecuencia y es la que da el mejor resultado estético. La pinza de Mogen es la más segura porque en forma infrecuente lesiona el glande. La pinza de Plastibell es la de uso más simple, si bien debe permanecer más tiempo en el pene del recién nacido.

La AAP recomienda el empleo de analgesia completa para la intervención, ya que está demostrado el incremento del dolor y del estrés fisiológico durante el procedimiento. Existen distintas técnicas, como la crema de lidocaína-prilocaína (EMLA), el bloqueo dorsal del pene, el bloqueo subcutáneo en anillo, y la administración de paracetamol o de sacarosa y glucosa. Se demostró que la realización de la CN con la crema EMLA disminuye el tiempo de llanto y la frecuencia cardíaca en el niño. Si bien el efecto analgésico de esta crema basta para eliminar las adherencias y colocar la pinza, es insuficiente para controlar el dolor que despierta la extirpación del prepucio. Su uso se asocia con la aparición de metahemoglobinemia, la cual se atribuye al metabolismo de la prilocaína. El bloqueo dorsal del pene tiene un efecto máximo alrededor de los 60 minutos y, al igual que la EMLA, disminuye el tiempo de llanto y el incremento de la frecuencia cardíaca. El bloqueo en anillo es más eficaz que la EMLA y el bloqueo dorsal y, además, tiene mayor duración. Si bien la administración oral de sacarosa y glucosa o de paracetamol parenteral es más eficaz que el placebo, provee una analgesia insuficiente para realizar el procedimiento.

Las complicaciones más frecuentes de la CN son la hemorragia en un 35%, la infección de la herida en un 10%, la meatitis entre un 8% y un 20%, y la infección urinaria en un 2% de los casos. Con mucha menor frecuencia se observó la apertura de la herida, la insuficiente resección del prepucio, la persistencia de puentes cutáneos y quistes de inclusión, la amputación del glande, la sepsis, el frenillo breve y el pene oculto.

Circuncisión neonatal e infecciones urinarias

La infección urinaria en los recién nacidos es una entidad infrecuente, con una incidencia del 2.5%. Se observó que durante el primer año de vida los niños no circuncidados tienen un riesgo mayor de padecer infecciones urinarias, lo cual fue confirmado por amplios trabajos en Canadá, y otro organizado por la AAP. También se halló un hecho similar en el índice de internaciones por infecciones urinarias. A pesar de la gran cantidad de información acerca de la relación entre la CN y las infecciones urinarias, no es posible extraer conclusiones debido a las diferencias en los métodos de recolección de orina y las definiciones empleadas. Existe 3 métodos de recolección: la punción suprapúbica, la cateterización y el uso de una bolsa colectora; el primero es el método de referencia, pero se empleó en un solo trabajo. En este se halló que los niños no circuncidados tenían un riesgo 10 veces superior de padecer una infección urinaria. Se sugirió que la colonización bacteriana periuretral es un factor de riesgo para los niños no circuncidados. En los 6 primeros meses de vida la colonización de las vías urinarias tiene mayor extensión en esos niños. Después de este período, el riesgo disminuye en ambos grupos. Sin embargo, un estudio experimental concluyó que las bacterias pueden adherirse a la superficie mucosa del prepucio, pero no se desarrollan en la capa de queratina. A pesar de que se ha demostrado un riesgo mayor para padecer infecciones urinarias, este no justifica la realización sistemática de la CN.

Los resultados son aún más confusos cuando se analiza la asociación entre la circuncisión y las entidades más graves del sistema urinario. Se comprobó que, en los pacientes con reflujo vesicoureteral e infecciones urinarias recurrentes, la circuncisión es esencial para disminuir la colonización bacteriana y las infecciones asociadas, dado que la profilaxis antibiótica es insuficiente para disminuir la presencia de bacterias en el prepucio. Este último es un ambiente apropiado para la colonización y allí los antibióticos no alcanzan concentraciones suficientes. Sin embargo, existen trabajos controvertidos que se oponen a la circuncisión sistemática en estos pacientes, ya que hallaron índices similares de infección urinaria entre los niños circuncidados y los no circuncidados. Otro trabajo en niños con reflujo vesicoureteral demostró que la circuncisión tiene un alto poder protector contra las infecciones urinarias en estos pacientes, aun en ausencia de profilaxis antibiótica o de cirugía de corrección del reflujo.

Circuncisión y otras enfermedades

La relación entre la circuncisión y las enfermedades de transmisión sexual es objeto de debate. Algunos trabajos demostraron que los individuaos circuncidados poseen un menor riesgo de padecer sífilis. Las células de Langerhans, que existen en la cara interna del prepucio, se hallan cerca de la superficie mucosa queratinizada, lo cual es crítico para algunas infecciones. La extracción del prepucio evita el ingreso de virus patógenos en las células de Langerhans y, por este motivo, la Organización Mundial de la Salud ha hecho hincapié en la realización de circuncisiones en el África.

Si bien el cáncer de pene es muy infrecuente, su principal factor de riesgo es la fimosis. La CN protege en mayor grado que la circuncisión a mayor edad. La relación entre esta neoplasia y la circuncisión es inversamente proporcional. Otros factores de riesgo son el tabaquismo, las verrugas genitales y la promiscuidad.

Conclusiones

Los autores concluyen que la CN tiene un efecto protector contra la infección urinaria, ya que disminuye su incidencia en los primeros 6 meses de vida. Sin embargo, no existe suficiente información para avalar su práctica sistemática, si bien tiene beneficios clínicos en las enfermedades del sistema urinario, como el reflujo vesicoureteral, la hidronefrosis neonatal y la valva uretral posterior.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría