La Colonización de un Catéter Arterial Depende del Tiempo de Permanencia en el Paciente

• AUTOR : Koh D, Robertson I, Watts M, Davies A
• TITULO ORIGINAL : A Retrospective Study to Determine Whether Accessing Frequency Affects the Incidence of Microbial Colonisation in Peripheral Arterial Catheters
• CITA : Anaesthesia and Intensive Care 38(4):678-684, Jul 2010
• MICRO : Los autores evaluaron en forma retrospectiva las infecciones asociadas con los catéteres arteriales y hallaron que se correlacionan con su tiempo de permanencia más que con la frecuencia de acceso diario.

Introducción

Los catéteres arteriales periféricos (CAP) se emplean para el monitoreo continuo de la presión arterial y la obtención de muestras de sangre en los pacientes críticos. Sin embargo, son una importante puerta de ingreso de infecciones. Este hecho contribuye a incrementar la morbimortalidad y los costos de atención. Se describieron 3 mecanismos que explican la colonización de los CAP, que pueden presentarse por separado o simultáneamente en el mismo paciente. En primer lugar, la colonización ocurre por fuera del catéter a partir de la superficie externa del CAP, desde la piel circundante o durante la maniobra de inserción. En segundo lugar, los microorganismos pueden ingresar por la cara interna del CAP, ya sea por la contaminación de las soluciones o por el conector del catéter. En tercer lugar, la diseminación de los gérmenes por vía hemática coloniza el CAP en forma secundaria desde un órgano infectado. El objetivo del trabajo consistió en determinar si la frecuencia de acceso al catéter tiene una influencia en el índice de colonizaciones del CAP.

Pacientes y métodos

Los autores realizaron un estudio retrospectivo anidado de casos y controles en una unidad de terapia intensiva de un hospital universitario de Tasmania, Australia. Evaluaron 96 pacientes mediante la revisión de las historias clínicas. Se incluyó la información demográfica; de la escala de APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II); lugar, tiempo de duración y tipo de catéter; y los datos de los hemocultivos y de la punta del catéter. Sobre la base de la frecuencia del acceso al catéter, se dividió a los sujetos en 3 grupos: pacientes con baja frecuencia de accesos, entre 0 y 6.6 veces/día; intermedia, entre 6.7 y 8 veces/día y alta, más de 8.1 veces/día. El análisis estadístico se hizo mediante la prueba de la t para las variables continuas y de regresión logística para las variables categóricas. Se empleó la prueba de Cox para evaluar los índices de riesgo relativo para las distintas variables.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 96 pacientes, 17 casos con catéteres colonizados y 79 sin colonización (grupo control).

No se hallaron diferencias significativas en cuanto al diagnóstico, el sexo, la edad, la escala de APACHE II y el tiempo en asistencia respiratoria mecánica entre los sujetos con catéteres contaminados y los no contaminados. Se colonizaron 17 catéteres. La única diferencia entre ambos grupos fue el tiempo de internación en la unidad de terapia intensiva, el cual fue significativamente mayor en los pacientes con catéteres contaminados (154.7 + 93 horas en los sujetos con CAP contaminados y 72 + 64.1 horas en los no contaminados, p < 0.001), lo que se correlaciona con el tiempo de permanencia del catéter. También se observó una tendencia a mayor colonización en los catéteres con una frecuencia de acceso moderada a alta (6.7 a 8 veces/día) en comparación con aquellos con una frecuencia de acceso inferior a 6.6 veces/día (p para tendencia 0.38).

Discusión

Este estudio demostró que el incremento de la frecuencia de accesos a un CAP no aumenta el índice de colonización. Este efecto puede observarse al analizar la cantidad de catéteres colonizados o libres de gérmenes o bien teniendo en cuenta el tiempo de permanencia del catéter y otros posibles factores de confusión; por ejemplo, el sitio de inserción, la edad y la enfermedad subyacente. Los CAP que tuvieron un índice de acceso de 6.7 o más veces por día no estaban significativamente más colonizados que los que tenían un índice de accesos de hasta 6.6 veces por día. Esto coincide con trabajos publicados previamente. Los autores atribuyen este fenómeno a las políticas estrictas de control de infecciones y, en especial, a la asepsia en el momento de inserción del CAP, su retiro precoz y el cumplimiento de los protocolos de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para el cuidado de los catéteres.

Distintos trabajos sugirieron que la contaminación del cono es la principal fuente de colonización y que los gérmenes son introducidos por las manos del personal de salud, migran por la cara interna del catéter, colonizan la luz e infectan la sangre. En la unidad de terapia intensiva en la que se realizó el trabajo, el CAP se utiliza para obtener diariamente las muestras de sangre y el monitoreo continuo de la presión. La manipulación del cono durante estos procedimientos desliza la posibilidad de que, si se realiza en forma frecuente, aumenta la probabilidad de infección. Este estudio también demostró que la probabilidad de colonización del CAP se correlaciona con el tiempo de permanencia de este. Los CAP que permanecen 9 o más días se colonizan en un 50% y más aún después de los 12 días, en forma independiente del índice de accesos diarios. Este resultado es compatible con la bibliografía. Además, el índice de colonización es mayor cuando el catéter se inserta en la arteria femoral frente a la inserción radial.

Los autores advierten las limitaciones de su trabajo. Desconocen la existencia de otra metodología para evaluar la colonización de los catéteres insertados que no comprometa potencialmente al paciente. Sería posible retirar los catéteres en tiempos establecidos asignados en forma aleatoria con el objeto de simular las determinaciones de la colonización bacteriana; sin embargo, esto interferiría en el desarrollo de la práctica clínica, además de ser perjudicial para algunos pacientes la reubicación de los catéteres. Los autores decidieron estudiar la punta del catéter debido a que supusieron que sea cual fuere el índice relativo de colonización en diferentes puntos, hasta que la colonización no alcance la punta no existe el riesgo de infección sanguínea. Una estrategia sería investigar los niveles de colonización en diferentes puntos del catéter, y si los índices más elevados de colonización están en la superficie más externa y existe un gradiente de altos niveles de colonización, desde el extremo proximal hasta los menores niveles en el extremo distal del catéter, se explicaría la ausencia de correlación existente en este trabajo. Aclaran que están realizando un trabajo al respecto.

Además, advierten que no existen métodos estadísticos apropiados para la evaluación de estos datos. El crecimiento exponencial microbiano se refleja por el aumento de la proporción de casos colonizados con la mayor permanencia del catéter, pero la colonización se mide únicamente en el momento de retirarlo. Por este motivo emplearon el método de regresión proporcional de riesgo de Cox, que utiliza el tiempo para el evento y la aparición del evento como sus parámetros básicos. Los métodos de regresión no lineal son los más apropiados para la evaluación del crecimiento microbiano, si bien requieren múltiples determinaciones de recuento de microbios, que no podrían realizarse durante la práctica clínica. Admiten que aunque el análisis estadístico no fue óptimo, lograron resultados similares con métodos alternativos.

Conclusiones

Si bien el cono del CAP podría ser una fuente de contaminación si se coloniza durante la manipulación, no se pudo demostrar que la frecuencia del acceso al catéter sea un factor que predisponga a la infección. Además, las políticas de prevención de infecciones de los CDC tienden a limitar la cantidad de accesos al catéter como fuente de colonización. Sin embargo, es más probable que la colonización ocurra debido al tiempo de permanencia del catéter y como consecuencia de la colonización por los gérmenes de la piel.

Especialidad: Bibliografía - Infectología