La Combinación de los Antagonistas del Sistema Renina-Angiotensina con los Diuréticos Tiazídicos Ofrece Varias Ventajas Clínicas

• AUTOR : Palmer B 
• TITULO ORIGINAL : Improving BP Control with Combined Renin-Angiotensin System Blockade and Thiazide Diuretics in Hypertensive Patients with Diabetes Mellitus or Kidney Disease
• CITA : Tmerican Journal of Cardiovascular Drugs 8(1):9-14, 2008
• MICRO : La asociación de antagonistas del sistema renina-angiotensina y tiazidas ofrece la ventaja de aumentar la reducción de la tensión arterial, al mismo tiempo que disminuye los efectos adversos relacionados con ambos fármacos.

Introducción

Aunque las tasas del tratamiento y control de la hipertensión arterial han aumentado en los últimos años, un número importante de individuos no están tratados adecuadamente. Según el autor, en total sólo un tercio de los pacientes hipertensos logran las metas terapéuticas propuestas por el séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7). Esta realidad ha obligado a los médicos a plantearse 2 preguntas fundamentales: 1) por qué no se logra un mejor control de la tensión arterial y 2) cuáles serían los métodos más efectivos para aumentar la tasa de control de esta enfermedad. El objetivo del autor fue abordar estos interrogantes.

Dificultades para alcanzar las metas terapéuticas

Investigadores han debatido acerca de las razones por las cuales resulta tan difícil lograr las metas de tensión arterial en los pacientes hipertensos propuesta por las normas nacionales por años. Clásicamente, se ha concentrado en la falta de adhesión al esquema terapéutico por parte de los pacientes, pero recientemente ha cobrado un interés creciente la «inercia terapéutica». Esta última ha sido definida como la tendencia del médico de no modificar un tratamiento a pesar de que éste no logra los objetivos deseados. Según el autor, hay varios motivos que explican esta conducta. En primer término, indica que algunos especialistas sobreestiman la asistencia que en realidad se proporciona. En segundo lugar, que algunos profesionales de la salud sostienen que los resultados de los ensayos científicos no necesariamente se aplican a los pacientes atendidos en la práctica clínica. Por otro lado, algunos médicos pueden estar reticentes a aumentar una dosis o agregar un nuevo medicamento por temor a los efectos adversos relacionados con estas intervenciones.

Otra razón de la baja tasa de control de la tensión arterial en la hipertensión puede deberse a ciertos hábitos médicos. Explica que normalmente se ajusta la dosis de un fármaco hasta su dosis máxima antes de agregar otra droga. Aunque esta práctica es útil en muchas enfermedades, los pacientes con hipertensión grave o aquellos con un riesgo cardiovascular elevado generalmente requieren más de un medicamento. Esto se debe a que múltiples mecanismos fisiopatológicos son responsables por la hipertensión arterial. Por esta razón, es más eficaz la combinación de fármacos con mecanismos de acción complementarios que una dosis mayor de un mismo agente terapéutico.

Estrategias para mejorar el control de la tensión arterial

Según el autor, se puede mejorar el control de la tensión arterial al combinar medicamentos antihipertensivos con mecanismos de acción complementarios. Sostiene por ejemplo, que la combinación de diuréticos o antagonistas de los canales de calcio con los antagonistas del sistema renina-angiotensina (SRA) podría permitir alcanzar las metas terapéuticas recomendadas.

Los diuréticos tiazídicos representan algunos de los medicamentos más efectivos para el tratamiento de la hipertensión arterial. Afirma que en dosis bajas, estos diuréticos generalmente no alteran la función renal y, aparentemente, ofrecen una reducción del riesgo cardiovascular comparable a los antagonistas beta-adrenérgicos y de los canales de calcio, y a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Sin embargo, estos diuréticos han sido relacionados con disminución de la sensibilidad a la insulina y aumento de la incidencia de diabetes mellitus (DBT) de reciente comienzo. Algunos investigadores han indicado que esta forma de DBT conlleva un riesgo cardiovascular similar al de la DBT preexistente (aproximadamente 3 veces el riesgo de los pacientes normoglucémicos). Actualmente, la relación entre la intolerancia a la glucosa y los diuréticos tiazídicos está bien documentada. Algunos expertos creen que la hiperglucemia secundaria a las tiazidas está relacionada con cambios en la concentración sérica de potasio que resulta en una secreción de insulina deficiente por parte de la célula beta pancreática. Una revisión reciente constató que cada reducción de la potasemia de 1 mEq/l fue asociada con un aumento de 10 mg/dl de glucemia. Otros investigadores indican que la suspensión del tratamiento tiazídico o intervenciones que aumentan la potasemia pueden revertir esta situación.

Por otro lado, el JNC-7 y la American Diabetes Association recomiendan utilizar IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) en pacientes con DBT o con enfermedad renal crónica. El autor sostiene que en varios estudios clínicos se ha constatado la protección renal proporcionada por el antagonismo del SRA en pacientes con insuficiencia renal o DBT tipo 1 o 2. Afirma que, aunque tanto los IECA como los ARA tienen una eficacia clínica comparable, los últimos son tolerados mejor. Este hecho podría permitir utilizarlos en dosis mayores, lo cual posiblemente aumentaría la protección renal y cardíaca en pacientes diabéticos. Cita un estudio de pacientes diabéticos con microalbuminuria en el cual una dosis mayor de irbesartán redujo la progresión hacia la nefropatía.

Ventajas de combinar los antagonistas del SRA con los diuréticos tiazídicos

El autor argumenta que la combinación de un diurético y un antagonista del SRA es una asociación lógica por varias razones. Algunas ventajas de esta combinación son: 1) resulta en una mayor reducción de la tensión arterial; 2) reduce el riesgo de hipopotasemia e hipomagnesemia relacionado con el diurético; 3) reduce el riesgo de hiperpotasemia relacionado con el antagonismo del SRA y 4) resulta en una mayor reducción de la proteinuria.

Sostiene que los mecanismos de acción de ambos medicamentos son complementarios. Los diuréticos tiazídicos reducen la tensión arterial por medio de la natriuresis y disminución del volumen plasmático. Sin embargo, esta contracción del volumen plasmático puede provocar una activación del SRA, lo cual limitaría el efecto hipotensor del diurético. Explica que los IECA y ARA permiten un mejor control de la tensión arterial al contrarrestar la activación del SRA y al proporcionar un efecto vasodilatador potente.

Los IECA y ARA reducen la proteinuria y retrasan la progresión hacia la insuficiencia renal crónica. Indica que la protección renal está directamente relacionada con la reducción del nivel de proteinuria. En este contexto, afirma que tanto la restricción dietética de sodio como el uso de diuréticos pueden potenciar la disminución de la proteinuria mediada por el antagonismo del SRA.

Además de las ventajas asociadas con la eficacia, la terapia combinada puede reducir algunos de los efectos adversos vinculados con el uso individual de estos fármacos. Cita que un análisis reciente acerca del tratamiento diurético de la hipertensión reveló una relación inversa entre el nivel sérico de potasio y la glucosa. Sin embargo, el antagonismo del SRA inhibe la secreción urinaria de potasio, lo cual contrarresta su pérdida por vía renal asociada con el tratamiento diurético. Asimismo, el riesgo de hiperpotasemia vinculado con los antagonistas del SRA puede ser minimizado mediante el uso de diuréticos en dosis bajas.

A pesar de las ventajas renales relacionadas con el uso de los antagonistas del SRA, esto recientemente ha provocado cierta preocupación debido a que alteran los parámetros de función renal. Se puede observar un incremento ligero y no progresivo del nivel sérico de creatinina con cualquier tratamiento para la hipertensión, como consecuencia de la caída de la tensión arterial. Sin embargo, este aumento está relacionado con los cambios de la autorregulación renal que ocurren en la insuficiencia renal crónica y no reflejan un mayor daño estructural. De hecho, un aumento ligero de la creatinina sérica en pacientes con un control adecuado de la tensión arterial significa que se ha reducido la presión intraglomerular. En resumen, el efecto protector renal a largo plazo de los antagonistas del SRA es mantenido por los diuréticos tiazídicos, y este efecto posiblemente puede ser incrementado por un mejor control de la tensión arterial y la proteinuria.

Por último, considera importante mencionar que en los enfermos con un riesgo cardiovascular alto, los temores asociados con los efectos adversos no deben impedir tratar agresivamente la hipertensión arterial y alcanzar las metas terapéuticas. Al contrario, los pacientes con un riesgo incrementado de insuficiencia renal crónica o quienes ya sufren de esta enfermedad son más propensos de perder una mayor función renal por la falta de control de la tensión arterial que por el tratamiento para la hipertensión. Afirma que los individuos de mayor riesgo (aquellos con DBT o insuficiencia renal) son los que más se benefician con la terapia combinada de antagonistas del SRA con diuréticos tiazídicos.

Conclusión

A pesar de las campañas para promover el tratamiento de la hipertensión arterial, una gran parte de estos pacientes aún no logran un control adecuado de la tensión arterial. La mayoría de estos enfermos requieren un tratamiento combinado con dos o más medicamentos con mecanismos de acción complementarios. La asociación de antagonistas del SRA y tiazidas ofrece la ventaja de aumentar la reducción de la tensión arterial, al mismo tiempo que disminuye los efectos adversos relacionados con ambos fármacos. Según el autor, esta estrategia podría incrementar la cantidad de individuos que alcanzan las metas recomendadas al aumentar la eficacia farmacológica y la adhesión terapéutica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología