La Combinación de Propofol y Dexametasona es Eficaz para Prevenir Náuseas y Vómitos Luego de una Colecistectomía Laparoscópica

• AUTOR : Arslan M, Çiçek R, Yilmaz H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Preventive Postoperative Nausea and Vomiting After Laparoscopic Cholecystectomy: A Prospective, Randomized, Double-Blind Study
• CITA : Current Therapeutic Research 72(1):1-12, Feb 2011
• MICRO : Luego de una cirugía con anestesia general, muchos pacientes presentan náuseas y vómitos, especialmente si el abordaje es por vía laparoscópica. Se ha demostrado que la administración de dosis subhipnóticas de propofol junto con dexametasona durante la cirugía resulta ser más eficaz que la combinación de propofol con metoclopramida para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios.

Introducción

Los síntomas encontrados con mayor frecuencia luego de una cirugía general son las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO). Aunque se ha postulado una incidencia de alrededor del 30%, su verdadera incidencia no es fácil de calcular. Esto se debe, fundamentalmente, a las diversas etiologías que pueden estar involucradas en su génesis. En ausencia de tratamiento antiemético, se estima una incidencia de NVPO de entre el 25% y el 30%. Sin embargo, luego de una colecistectomía laparoscópica (CL), esta tasa asciende a una cifra que se encuentra entre el 46% y el 75%.

El propofol es una droga con propiedades antieméticas comprobadas. Un estudio previo ha informado que el uso de propofol intravenoso (IV) a bajas dosis al final de la cirugía es eficaz para prevenir las náuseas y vómitos posteriores a una CL. Asimismo, se sabe que cuando este fármaco es administrado para la inducción de la anestesia, los pacientes suelen tener menor incidencia de NVPO luego de una CL que si recibieron tiopental/halotano.

Además, se ha demostrado que la dexametasona es un antiemético efectivo para la profilaxis de las NVPO en varios tipos de cirugías. Comparada con placebo, la administración de 8 mg de dexamentasona por vía IV 90 minutos antes de la CL es capaz de reducir las NVPO en forma significativa. Asimismo, se trata de una droga eficaz y de bajo costo, que presenta escasos efectos adversos luego de su administración en monodosis.

Un antiemético ampliamente utilizado en la práctica clínica es la metoclopramida. Se sabe que la administración profiláctica de 10 a 20 mg de esta droga por vía IV reduce la incidencia de NVPO luego de una CL y resulta tan efectiva como el ondansetrón. Sin embargo, a dosis más altas está asociada con reacciones extrapiramidales, tales como acatisia y agitación motora.

Actualmente, ninguno de los antieméticos disponibles es completamente eficaz, lo cual, probablemente, podría deberse a que cada uno de estos actúa mediante el bloqueo de un solo receptor. Por lo tanto, la terapia antiemética combinada suele ser más eficaz que el uso de una sola droga para prevenir las NVPO luego de una CL.

Sobre la base de esta información, se decidió realizar un estudio para comparar la eficacia y tolerabilidad de una dosis baja de propofol más dexametasona y una dosis baja de propofol más metoclopramida en la prevención de las NVPO de pacientes sometidos a CL.

Métodos

Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado, a doble ciego, prospectivo y aleatorizado, que incluyó a 60 pacientes (de los cuales, 48 eran mujeres) con una edad comprendida entre los 25 y los 55 años. Todos los participantes tenían indicación de CL y contaban con un ASA (clasificación de riesgo según la American Society of Anesthesiologists) de 1 o 2.

Los pacientes fueron divididos en forma aleatoria en dos grupos: un grupo recibió propofol y dexametasona (grupo 1), mientras que el otro recibió propofol y metoclopramida (grupo 2). La indicación de CL estuvo motivada por la presencia de colelitiasis sintomática, colecistitis crónica o pólipos vesiculares. Como criterios de exclusión, se tomaron en cuenta los siguientes: antecedentes de enfermedad hepática, renal o cardiovascular; enfermedad pulmonar obstructiva crónica; trastornos hematológicos o gastrointestinales; hipersensibilidad al propofol o a otros fármacos; antecedentes de vértigo o mareos; vómitos posquirúrgicos previos; embarazo, lactancia o período menstrual; uso de antieméticos dentro de las 24 horas previas a la cirugía; y conversión de laparoscopía a laparotomía.

Antes de la inducción de la anestesia y al momento del cierre del plano cutáneo, los pacientes del grupo 1 recibieron 0.5 mg/kg de propofol al 1% en bolo IV en combinación con 8 mg de dexametasona. Los del grupo 2 recibieron la misma dosis de propofol, pero combinada con 0,2 mg/kg de metoclopramida por vía IV.

El criterio principal de valoración fue la tasa total de NVPO 24 horas después de la anestesia. Como criterios secundarios, se consideró la incidencia de náuseas, vómitos, intensidad de las náuseas, uso de antieméticos de rescate y presencia de efectos colaterales en las 24 horas posteriores a la anestesia. Se registraron todos los episodios de NVPO durante las primeras 24 horas, las cuales fueron divididas en tres períodos: de 0 a 4 horas, de 4 a 12 horas y de 12 a 24 horas. Se utilizó una escala para medir la intensidad de las náuseas y vómitos, con un puntaje que va del 0 al 4; los pacientes con un puntaje de 3 o más recibieron antieméticos adicionales por vía IV (10 mg de metoclopramida).

Resultados

Todos los participantes contaban con características clínicas y demográficas similares.

La tasa total de NVPO 24 horas después de la anestesia fue del 23.3% para el grupo 1 y del 50% para el grupo 2. La tasa de incidencia de náuseas en las primeras 4 horas fue del 23.3% y del 50%, respectivamente. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los períodos observados entre las 4 y 12 horas ni entre las 12 y 24 horas. La tasa de incidencia de vómitos en el grupo 1 fue significativamente inferior que en el grupo 2 (20% y 46.7%, respectivamente). También en este caso, la diferencia fue observada solo en las primeras 4 horas. Asimismo, se observó una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la necesidad de antieméticos adicionales: 20% de los participantes del grupo 1 requirieron antieméticos adicionales, contra un 46.7% de los del grupo 2.

El puntaje promedio de la escala de náuseas y vómitos obtenido por el grupo 1 fue de 0.4, mientras que el grupo 2 obtuvo un puntaje promedio de 1.0 en dicha escala. Por último, en relación con los efectos colaterales, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos para la presencia de tos, laringoespasmo, retención urinaria, depresión respiratoria e hipo.

Discusión y conclusión

Según los hallazgos de este estudio, la eficacia de la combinación de propofol con dexametasona resultó ser significativamente mayor que la de la combinación de propofol con metoclopramida para el control de las NVPO durante las primeras 4 horas del período posquirúrgico.

Las NVPO se producen como complicación de la anestesia y, si no se previenen, podrían prolongar la recuperación y el tiempo de hospitalización. Esto trae como consecuencia una experiencia desagradable para el paciente, además de un aumento en los costos de internación. Además, los vómitos reiterados pueden generar un desequilibrio electrolítico con deshidratación, síndrome de Mallory Weis, ruptura esofágica, reapertura de la herida quirúrgica y formación de hematomas subcutáneos en la cirugía abdominal, vascular, plástica u ocular. Otro factor que influye sobre la generación de NVPO en el caso de la CL tiene que ver con el efecto de la insuflación intraperitoneal con dióxido de carbono que produce irritación peritoneal.

En el presente estudio, las características demográficas, el tipo de procedimiento quirúrgico y la anestesia administrada fueron similares en todos los pacientes. Asimismo, aquellos con antecedentes de vómitos posquirúrgicos previos o mareos y las mujeres en período menstrual fueron excluidos, dado que estos se consideran factores de alto riesgo para NVPO. Por lo tanto, se puede deducir que la diferencia de incidencia de NVPO entre ambos grupos fue debida muy probablemente a la variación en la administración de fármacos con efecto antiemético.

El propofol utilizado en la inducción de la anestesia ha demostrado provocar una menor incidencia de NVPO en comparación con otros anestésicos. Sin embargo, a pesar de su resultado positivo como antiemético, el alto costo de este fármaco constituye un aspecto negativo para su uso con este propósito. De todos modos, una dosis baja de propofol (de 0.5 mg/kg) administrado al final de la cirugía podría ser suficiente para reducir la incidencia de NVPO. Se ha informado que una dosis de 0.25 mg/kg no presenta diferencias con respecto al placebo, mientras que las dosis de más de 1 mg/kg producen sedación, disforia y signos extrapiramidales, por lo que no están recomendadas. A su vez, no hay diferencias en el efecto encontrado con 0.5 mg/kg y con 0.75 mg/kg. Es por eso por lo que, en el presente estudio, se decidió utilizar una dosis de 0.5 mg/kg en bolo IV.

Por su parte, se sabe que, en comparación con placebo, la administración de 8 mg de dexametasona por vía IV 90 minutos antes de la CL reduce significativamente la incidencia de NVPO. Aunque 8 mg es la dosis que se utiliza con mayor frecuencia, la dosis óptima de dexametasona capaz de prevenir las NVPO en adultos aún no ha sido definida. Esta droga es más eficaz cuando se la administra inmediatamente antes de la inducción de la anestesia. Al ser administrada en dosis única, la dexamentasona utilizada en este caso no estuvo asociada con los efectos adversos que causaría en el largo plazo (aumento del riesgo de infección, intolerancia a la glucosa, retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica, ulceración superficial de la mucosa gástrica o supresión suprarrenal).

Por último, la metoclopramida es una opción dentro del tratamiento antiemético convencional. Por lo general, la dosis recomendada es de 10 mg o de 0,2 mg/kg. Los efectos adversos de este fármaco incluyen sedación, mareos y somnolencia. Los síntomas extrapiramidales no son habituales, pero pueden presentarse, e incluyen sensación de debilidad, ansiedad y agitación motora. La administración IV lenta de metoclopramida y la incorporación de un ansiolítico en el prequirúrgico son estrategias útiles para reducir el riesgo de acatisia por el uso de este fármaco.

En conclusión, la administración de una dosis subhipnótica en bolo IV de propofol en combinación con dexametasona resultó ser significativamente más eficaz que el uso de propofol combinado con metoclopramida en la prevención de las NVPO en esta cohorte. De todos modos, aún se requieren más estudios para comparar la eficacia de las dosis subhipnóticas de propofol con otros antieméticos.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología