La Combinación de Telmisartán y Dosis Bajas de Hidroclorotiazida Reduce más la Presión Arterial que la Amlodipina

• AUTOR: Ando K, Isshiki M, Takahashi K
• TITULO ORIGINAL: Effect of Switching from Amlodipine to Combination Therapy with Telmisartan and Low-Dose Hydrochlorothiazide
• CITA: Hypertension Research 32(9):748-752, Sep 2009
• MICRO: La terapia combinada con hidroclorotiazida en dosis bajas (12.5 mg/día) y telmisartán es una alternativa útil para los pacientes hipertensos que no responden favorablemente al tratamiento con amlodipina.

Introducción

En los pacientes con hipertensión, el control adecuado de la presión arterial (PA) es esencial para evitar la progresión del daño cardiovascular. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el objetivo -en términos de los valores de la PA- no se logra con un único fármaco antihipertensivo; en estos casos, la terapia combinada con 2 agentes o más suele ser útil.

La combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina (SRA) y de un diurético tiazídico en dosis bajas sería particularmente eficaz y segura. Un estudio retrospectivo en mujeres de edad avanzada demostró que el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina en combinación con un diurético tiazídico disminuyó la mortalidad cardiovascular. Más aún, los trabajos más recientes sugieren que la terapia combinada con un inhibidor del SRA y un diurético de esta clase podría ser útil en los pacientes con diabetes y en aquellos muy ancianos. En el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), el tratamiento con perindopril e indapamida disminuyó significativamente la PA y el riesgo del parámetro principal de análisis (macroangiopatía y microangiopatía). Por su parte, en el Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), la misma combinación de fármacos se asoció con ventajas especiales en los pacientes hipertensos de 80 años o más. La información en conjunto sugiere que la combinación de un inhibidor del SRA y de un diurético es la alternativa más eficaz para prevenir el daño cardiovascular asociado con la hipertensión.

Los autores señalan que en Japón pocos estudios evaluaron el efecto de la combinación de un diurético tiazídico en dosis bajas con un inhibidor del SRA, esencialmente porque en dicho país, los diuréticos no son muy utilizados; en cambio, los bloqueantes de los canales de calcio son los fármacos más indicados. Sin embargo, estos últimos inducen el control adecuado de la PA en sólo el 40% de los casos.

En este trabajo, los expertos analizaron la eficacia del cambio del tratamiento con un bloqueante de los canales de calcio -amlodipina- por la combinación de un antagonista de los receptores de angiotensina -telmisartán- más hidroclorotiazida en dosis bajas en comparación con la continuidad de la terapia con amlodipina en los pacientes con PA no controlada por esta última droga.

Métodos

El estudio se llevó a cabo en el Tokyo University Hospital y en otros hospitales de Japón entre 2007 y 2008. Se evaluaron pacientes ambulatorios de 20 a 80 años con PA sistólica (PAS) y PA diastólica (PAD) de más de 140/90 mm Hg, tratados con 5 mg diarios de amlodipina durante 3 meses o más. Se excluyeron los individuos con hipertensión secundaria, los pacientes tratados con otros antihipertensivos y los sujetos con enfermedad vascular cerebral, renal o cardíaca. Tampoco se evaluaron pacientes con niveles séricos de creatinina de más de 2.0 mg/100 ml, con PA superior a los 180/110 mm Hg o con insuficiencia cardíaca clase III o IV, entre otros criterios de exclusión.

Según la edad, el índice de masa corporal (IMC) y la PA al inicio, los participantes fueron asignados al tratamiento con 40 mg de telmisartán más 12.5 mg de hidroclorotiazida por día (TH) o a seguir con la terapia con amlodipina (Am). El objetivo de la terapia fue lograr cifras de PA por debajo de los 140/90 mm Hg. Los pacientes que no tuvieron la respuesta esperada duplicaron la dosis del telmisartán en el grupo de TH o elevaron la dosis de Am a 7.5 mg diarios.

El parámetro principal de análisis fue el cambio en la PA, valorada en el consultorio. Se tuvieron en cuenta la frecuencia cardíaca, el IMC y diversas variables de laboratorio -glucemia en ayunas, insulinemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA_1c), colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de alta y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente), enzimas hepáticas, creatinina, urea, ácido úrico y electrolitos-.

Los valores promedio en ambos grupos se compararon con pruebas de la t para muestras independientes o de χ². Para evaluar el efecto del tratamiento se utilizó un análisis de varianza (ANOVA).

Resultados

El estudio abarcó 37 pacientes en el grupo de TH y 38 en el grupo de Am. La PAS, la PAD y la PA media basales fueron semejantes en los dos grupos. La frecuencia cardíaca y la concentración de la fosfatasa alcalina fueron levemente mayores en los sujetos del grupo de TH; asimismo, en éstos, el ácido úrico fue algo mayor (p = 0.069). La presencia de comorbilidades fue similar en todos los participantes. El 75.7% y el 68.4% de los pacientes asignados a TH y a Am, respectivamente, tenía diabetes o dislipidemia; el 37.8% y el 31.6%, en igual orden, recibían estatinas y el 35.1% y el 42.1%, respectivamente, recibían agentes hipoglucemiantes. La dosis promedio final del telmisartán y de la Am fue de 44.5 mg/día y de 5.9 mg/día, respectivamente. Un paciente del grupo de TH y 3 del grupo de Am fueron excluidos del estudio.

A las 8 y 12 semanas, la PAS disminuyó significativamente: 135.6 mm Hg respecto de 146.4 mm Hg (p < 0.01), y 133 mm Hg en comparación con 143.9 mm Hg (p < 0.001), respectivamente, en el grupo de TH frente al grupo de Am. La PAD se redujo en forma no significativa en el grupo de TH (octava semana: 77.4 mm Hg respecto de 82.7 mm Hg; p = 0.08, respectivamente; semana 12: 76.9 mm Hg en comparación con 81.3 mm Hg; p = 0.20, en igual orden). La PA media también se redujo significativamente a la octava semana (96.8 mm Hg respecto de 103.9 mm Hg; p < 0.01) y en la semana 12 (95.6 mm Hg en comparación con 102.2 mm Hg; p < 0.05, respectivamente) en el grupo TH.

La PAS y la PA media disminuyeron con los dos tratamientos pero el descenso fue mayor en el grupo de TH (p < 0.01). La reducción de la PAD no fue significativa; el efecto fue levemente más favorable en el grupo de TH (p = 0.20). Después de 12 semanas de tratamiento, el descenso de la PAS (-18.5 mm Hg respecto de -6.4 mm Hg; p < 0.01, respectivamente) y de la PA media (-9.9 mm Hg en comparación con -3.7 mm Hg; p < 0.02, en igual orden) fue sustancialmente más notorio en el grupo de TH. En estos pacientes, además, el índice de normalización fue mayor (67.6% respecto del 30.3% en el grupo de Am; p < 0.01) La modificación de la PAD fue leve, pero no de manera significativa, mayor en el grupo de TH (-5.6 mm Hg y -2.3 mm Hg; p = 0.12, respectivamente).

El porcentaje de pacientes con una PA inferior a los 140/90 mm Hg fue del 67.6% en el grupo de TH y del 30.3% en el grupo de Am (p < 0.01). Entre los sujetos con diabetes, el 25% y el 0%, respectivamente, alcanzaron valores por debajo de los 130/80 mm Hg. Por lo tanto, señalan los autores, el cambio de la Am por la combinación de TH permite controlar la PA en pacientes con hipertensión no controlada con el tratamiento sólo con Am. La frecuencia cardíaca y el IMC no se modificaron en ninguno de los grupos.

La glucemia y el metabolismo de los lípidos no difirieron entre los grupos; aunque los niveles del potasio no fueron diferentes, el ácido úrico fue más alto (p < 0.01) en el grupo de TH, no así en el grupo de Am. Diez sujetos tratados con TH y 4 de los asignados a Am presentaron niveles elevados de ácido úrico (p = 0.13). Los dos tratamientos fueron bien tolerados.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio indicaron que el tratamiento combinado con TH en dosis bajas se asocia con mayor efecto antihipertensivo que la Am en los pacientes con hipertensión no controlada con la terapia sólo con el bloqueante de los canales de calcio. Los resultados coinciden con los de un estudio anterior (A Comparison of Telmisartan plus Hydrochlorothiazide with Amlodipine plus Hydrochlorothiazide in Older Patients with Predominantly Systolic Hypertension [ATHOS]) en el que el telmisartán más el diurético disminuyeron más la PA que la Am.

Los autores señalan que los efectos antihipertensivos de los agentes que inhiben el SRA aumentan considerablemente con la depleción de sal; de hecho, en un estudio, el agregado de hidroclorotiazida en dosis bajas duplicó la eficacia antihipertensiva del losartán. En los enfermos con hipertensión leve a moderada que no responden al telmisartán, el agregado de dosis bajas de hidroclorotiazida aumenta el efecto antihipertensivo en el transcurso de las primeras 4 semanas de tratamiento. La combinación farmacológica sería, además, particularmente útil en los pacientes con daño renal, diabetes y en los sujetos muy ancianos.

Si bien la administración de diuréticos tiazídicos motiva cierta preocupación por el posible efecto adverso sobre el metabolismo de la glucosa y de los lípidos, en un ensayo anterior, estos agentes en dosis bajas no se asociaron con cambios importantes sobre estos parámetros. Se considera que el efecto metabólico desfavorable de los diuréticos se relaciona con la hipopotasemia. Un metanálisis reveló que los niveles séricos de potasio se asocian inversamente con el control de la glucemia. La dosis de 12.5 mg aumenta la excreción renal de sodio pero no de potasio. En el presente estudio, la concentración de potasio no se modificó en ninguno de los dos grupos.

La hiperuricemia fue más común en el grupo de TH respecto del grupo de Am; sin embargo, la concentración basal de ácido úrico fue mayor en el primer grupo. La hidroclorotiazida en dosis bajas, sola o en combinación con el telmisartán, debería administrarse con mucho cuidado en los pacientes con niveles elevados de ácido úrico.

En conclusión, la terapia combinada con hidroclorotiazida en dosis bajas y telmisartán es una alternativa útil para los pacientes hipertensos que no responden favorablemente al tratamiento con Am.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología