La Comorbilidad entre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y el Consumo de Sustancias es Frecuente

• TITULO :  La Comorbilidad entre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y el Consumo de Sustancias es Frecuente
• AUTOR : Zulauf C, Sprich S, Safren S, Wilens T
• TITULO ORIGINAL : The Complicated Relationship Between Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Use Disorders
• CITA : Current Psychiatry Reports 16(3):1-17, Mar 2014  
• MICRO :  La comorbilidad más problemática observada en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno por consumo de sustancias. Esto aumenta las consecuencias negativas de la enfermedad y afecta la evolución de los pacientes.

Introducción y Objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) afecta entre el 6% y el 9% de los niños y hasta al 5% de los adultos. La persistencia del trastorno durante la adolescencia y la adultez se observa en numerosos casos y se asocia con un aumento del riesgo de disfunción social y académica y de comorbilidad psiquiátrica. La comorbilidad más problemática observada en pacientes con TDAH es el trastorno por consumo de sustancias. Esto aumenta las consecuencias negativas de la enfermedad y afecta la evolución de los pacientes.

En el presente estudio se evaluó la relación entre el TDAH y el trastorno por consumo de sustancias.

Asociación entre el TDAH y el trastorno por consumo de sustancias

De acuerdo con los datos existentes, los adolescentes con trastorno por consumo de sustancias presentan mayor riesgo de TDAH en comparación con la población general. A su vez, los pacientes con TDAH presentan un aumento del riesgo de trastorno por consumo de sustancias en comparación con la población general, especialmente ante la comorbilidad con el trastorno disocial. El antecedente de tabaquismo es un factor importante, ya que aumenta el riesgo de trastorno por consumo de sustancias en niños y adolescentes con TDAH. Esto se debería a una cuestión social, contextual y neurobiológica.

Hasta el momento se desconoce el origen de la asociación entre el trastorno por consumo de sustancias y el TDAH. Según lo referido por los adolescentes, el consumo de sustancias tiene el fin de disminuir los síntomas y favorecer el sueño. En adultos, el hábito de fumar se asoció con la mejoría de la atención y el desempeño ejecutivo, lo cual coincide con el consumo como forma de automedicación en presencia de TDAH.

Las anormalidades estructurales cerebrales observadas en pacientes con TDAH incluyen la disminución del volumen de la corteza frontal, el cerebelo y de estructuras subcorticales. Además, se informó un déficit de activación en la corteza cingulada anterior y los sistemas frontosubcorticales. Es posible que dichas anormalidades se asocien con un aumento del riesgo de disfunción frontal, ejecutiva e inhibitoria y con la afectación del sistema límbico y de recompensa, con el consiguiente aumento del riesgo de consumo de sustancias. Tanto el sistema dopaminérgico como la afección estriatal son similares en presencia de TDAH y de trastorno por consumo de sustancias, aunque los neurocircuitos implicados en ambos trastornos son diferentes. La asociación también se vincularía con factores genéticos y familiares.

Importancia de las comorbilidades

La comorbilidad entre el trastorno por consumo de sustancias y el TDAH puede relacionarse con otras comorbilidades. Por ejemplo, el trastorno bipolar o disocial aumenta el riesgo de consumo de sustancias en individuos que además padecen TDAH. Mientras que en algunos casos se informó que la asociación entre el TDAH y el trastorno por consumo de sustancias desaparece al tener en cuenta el trastorno disocial, en otros estudios se informó que dicha asociación perdura y es significativa aun al considerar las comorbilidades adicionales.

Tratamiento temprano del TDAH y riesgo de trastorno por consumo de sustancias

Si bien el tratamiento con estimulantes administrado a los pacientes con TDAH se asoció con un riesgo potencial de abuso, la información disponible sobre el tema no es concluyente. De hecho, otros autores no hallaron asociación alguna entre el tratamiento farmacológico de los pacientes con TDAH y el riesgo de consumo de sustancias. Según el autor del presente trabajo, el tratamiento con estimulantes disminuye significativamente los problemas vinculados con el consumo de sustancias, especialmente en adolescentes. Este hallazgo también tuvo lugar en otras investigaciones.

En un estudio reciente realizado en pacientes tratados con metilfenidato de liberación osmótica prolongada (OROS) los autores hallaron que los adolescentes que recibieron dicho tratamiento presentaron un menor riesgo de tabaquismo y trastorno por consumo de sustancias, en comparación con los adolescentes con TDAH que no recibieron tratamiento. Debe destacarse que los estudios clínicos controlados disponibles indicaron que la farmacoterapia tiene un efecto protector que se extiende durante la adolescencia y la adultez joven. De todos modos, es necesario contar con más estudios al respecto.

Abordaje terapéutico de los adolescentes y adultos jóvenes con TDAH y abuso de sustancias

El abordaje terapéutico de los pacientes con TDAH y trastorno por consumo de sustancias requiere, en primer lugar, un diagnóstico apropiado. Para esto puede ser necesario un período de abstinencia de sustancias. El diagnóstico es clínico y puede complementarse con escalas y pruebas neurológicas. La terapia cognitivo conductual y la farmacoterapia resultan beneficiosas en adolescentes y adultos con TDAH.

Las drogas estimulantes, noradrenérgicas y catecolaminérgicas pueden ser efectivas para disminuir los síntomas de TDAH. Según los datos disponibles, la atomoxetina, el bupropión y los estimulantes de acción prolongada con potencial bajo de abuso son útiles en pacientes con TDAH y trastorno por consumo de sustancias. En cuanto a la atomoxetina, la información disponible es heterogénea. Mientras que en algunos estudios se informó la utilidad de la droga, en otros casos no se hallaron diferencias frente al placebo. También se informó la ausencia de diferencias entre la terapia cognitivo conductual administrada combinada con metilfenidato OROS o placebo. Debe destacarse que no se informó el abuso o el uso indebido de las drogas estimulantes. Estos resultados coinciden con lo hallado en la población adulta. Los autores sugieren que la psicoterapia sería el tratamiento activo asociado con la mejoría de los síntomas de TDAH, aunque es necesario contar con más información al respecto.

Tratamientos recomendados para los adolescentes y adultos jóvenes con TDAH y abuso de sustancias

El tratamiento de los pacientes con TDAH en comorbilidad con el trastorno por consumo de sustancias and TDAH requiere la consideración de ambos cuadros. Luego de realizar una evaluación diagnóstica exhaustiva, deberá optarse por una estrategia psicoterapéutica que incluye abordajes individuales y familiares. El control de la adicción debería ser prioritario. Luego, el uso de psicoterapias estructuradas sería la estrategia de preferencia para el tratamiento de ambos trastornos. La entrevista motivacional y la terapia cognitivo conductual combinadas con sesiones estructuradas dirigidas a objetivos específicos con la intervención activa del terapeuta son de utilidad. Estos abordajes pueden utilizarse en combinación con la farmacoterapia. Es necesario contar con más estudios sobre la eficacia de la psicoterapia en pacientes con TDAH y trastorno por consumo de sustancias.

Conclusión

Los niños y adolescentes con TDAH presentan un aumento del riesgo de trastornos por consumo de sustancias y deben recibir información al respecto, al igual que sus cuidadores. El tratamiento farmacológico específico y continuo para los síntomas de TDAH puede proteger ante el trastorno por consumo de sustancias. No obstante, es fundamental el compromiso y el abordaje de las familias. La estabilización inicial debe incluir el consumo de sustancias. El uso de psicoterapias estructuradas puede ser una estrategia de primera línea, en tanto que no se cuenta con información concluyente sobre su combinación con la farmacoterapia. Esta última debería iniciarse una vez que se estabiliza el trastorno por consumo de sustancias. Es necesario contar con estudios adicionales al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría