La Concentración de Proteína C Reactiva es Mayor en el Infarto con Onda Q Respecto del sin Onda Q

• UTOR : Brunetti N, Troccoli R, Correale M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : C-Reactive Protein in Patients with Acute Coronary Syndrome: Correlation with Diagnosis, Myocardial Damage, Ejection Fraction and Angiographic Findings
• CITA : International Journal of Cardiology 109(2):248-256, May 2006
• MICRO : La curva de liberación de proteína C reactiva es diferente en pacientes con infarto con onda Q, sin onda Q o con angina de pecho inestable. No se correlaciona con la fracción de eyección o con los hallazgos angiográficos, aunque se asocia con la incidencia de eventos adversos cardíacos mayores.

 

Los estudios realizados recientemente sugieren que la inflamación desempeña un papel significativo en la aterosclerosis y en la aparición de enfermedad coronaria. De hecho, se demostró que los niveles de proteína C reactiva (PCR) aumentan durante el infarto agudo de miocardio (IAM) y en la angina de pecho inestable. Además, la concentración de PCR se correlacionaría con el pronóstico de los pacientes a corto plazo, independientemente de la extensión del daño del miocardio. Aunque originalmente se consideró que la PCR era un marcador de inflamación, luego se constató que también representa un indicador de riesgo en pacientes con síndromes coronarios agudos y en sujetos con isquemia de miocardio. La concentración aumenta después del IAM pero los cambios en el contexto del episodio isquémico agudo se evaluaron fundamentalmente en pacientes con IAM sin elevación del ST. En cambio, todavía no se ha definido con precisión la relación entre las modificaciones de los niveles de PCR, el daño funcional del miocardio y la lisis de las células cardíacas. En este trabajo, los autores determinaron los cambios en la PCR en pacientes con IAM con onda Q y sin onda Q y en sujetos con angina inestable y establecieron la correlación con la liberación de enzimas cardíacas, la fracción de eyección y los hallazgos angiográficos.

Métodos

Fueron evaluados 192 pacientes con síndromes coronarios agudos. Los sujetos con IAM con onda Q presentaron una concentración máxima de troponina I por encima del límite decisivo (percentilo 99% de los valores del grupo de referencia) durante por lo menos una oportunidad en el transcurso de las primeras 24 horas del episodio índice; un valor máximo de CK-MB superior al percentilo 99% en 2 muestras consecutivas o una concentración máxima 2 veces por encima del límite normal en una determinación, en las primeras horas después del evento; trastornos electrocardiográficos nuevos, entre ellos, elevación del ST de 0.2 mV o más en 2 o más derivaciones contiguas; depresión del ST o alteraciones de la onda T u onda Q en V1 a V3; trastornos ecocardiográficos nuevos (alteraciones en la motilidad de la pared) y dolor precordial característico. Los pacientes con IAM sin onda Q presentaron los mismos criterios pero no mostraron onda Q nueva en el electrocardiograma. La angina de pecho inestable se definió en presencia de dolor precordial típico y de modificaciones en el electrocardiograma (depresión del ST o inversión de la onda T en 2 o más derivaciones), ausencia de alteraciones bioquímicas y de nuevos trastornos ecocardiográficos. Según estas definiciones, 110 pacientes presentaron IAM con onda Q, 28 tuvieron IAM sin onda Q y en 54 se diagnosticó angina de pecho inestable. Cinco sujetos fallecieron durante la internación. En todos los pacientes se tomaron muestras de sangre cada 6 horas durante los primeros 2 días y luego diariamente para determinar las modificaciones en los niveles de PCR, CK, LDH, CK-MB y troponina I. La primera evaluación se conoció con inmunoensayo, con límites de detección de 0.12 a 12 mg/dl. El resto de las variables fueron determinadas con procedimientos habituales.

Resultados

La concentración de PCR en sujetos con IAM con onda Q aumentó en forma progresiva y significativa en las muestras seriadas de sangre, en comparación con el registro de inicio, un fenómeno no observado en pacientes con IAM sin onda Q. Por el contrario, en individuos con angina de pecho inestable, los niveles de PCR se redujeron de manera sustancial en las muestras obtenidas a las 12 y 18 horas; sin embargo, no se registraron diferencias considerables en los valores de PCR entre los 3 grupos al inicio y a las 6, 12 y 18 horas. En cambio, los niveles de PCR a las 36, 48 y 72 horas en pacientes con IAM con onda Q fueron significativamente más altos respecto de los sujetos con IAM sin onda Q y a las 24, 30, 48, 72 y 96 horas en comparación con individuos con angina inestable. Los niveles de PCR en sujetos con IAM sin onda Q sólo fueron estadísticamente diferentes a los registrados en pacientes con angina inestable a las 48 horas.

La concentración pico de PCR fue considerablemente distinta al comparar pacientes con infarto con onda Q y sujetos con angina inestable (8.21 mg/dl y 2.75 mg/dl, respectivamente, p < 0.001). En cambio, la diferencia no fue sustancial al efectuar la comparación entre otros grupos. Todas las diferencias se mantuvieron aun después de corregir según la edad, el sexo, la presencia de factores de riesgo coronario y la fracción de eyección ventricular.

En pacientes con infarto con onda Q se constató una correlación entre la concentración pico de PCR y los niveles de CK (r = 0.264, p = 0.008) y de LDH (r = 0.32, p = 0.001); en cambio, la asociación entre la concentración pico de PCR y de CK-MB estuvo en el límite de la significación. Las asociaciones se mantuvieron aun después del ajuste según edad, sexo, factores de riesgo de enfermedad coronaria y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Se detectó una correlación entre la concentración de troponina I y de PCR a las 30, 36, 42, 48, 72 y 96 horas del inicio de los síntomas en pacientes con IAM con onda Q. No se comprobó ninguna correlación entre la fracción de eyección y los niveles plasmáticos de PCR. Tampoco se observó asociación entre este último parámetro y los hallazgos angiográficos (número de vasos con estenosis, lesión involucrada, presencia de una placa con ruptura, oclusión total, hallazgos angiográficos normales, indicación de PCI o de CABG).

A los 6 meses de seguimiento, en el modelo que consideró el sexo, la edad, los principales factores de riesgo coronario, la fracción de eyección y los niveles máximos de CK, la concentración pico de PCR en pacientes con IAM con onda Q se asoció con mayor riesgo de eventos cardíacos adversos (hazard ratio de 1.16, p = 0.0246).

Discusión

La concentración de PCR aumentó progresivamente en el transcurso de las horas que siguieron al IAM con onda Q pero no en los pacientes con IAM sin onda Q o con angina inestable. El perfil de liberación de la proteína fue distinto en los 3 grupos a pesar de que su concentración inicial fue semejante en todos los pacientes. De hecho, en sujetos con IAM con onda Q se comprobó un incremento de 3 a 4 veces en los niveles de PCR respecto de los pacientes de los otros grupos. La concentración se mantuvo alta hasta 120 horas después del inicio de los síntomas; por el contrario, en pacientes con angina inestable, los niveles se redujeron levemente y volvieron a los registros iniciales alrededor de 24 horas más tarde. En pacientes con IAM con onda Q se detectó una correlación significativa entre la concentración pico de PCR y de CK y LDH.

Todavía no se comprenden con exactitud los mecanismos que explican las diferencias en las curvas de liberación de PCR entre los 3 grupos de pacientes. Es posible, señalan los expertos, que el incremento que se observa en pacientes con IAM con onda Q pueda atribuirse al daño del miocardio y a la necrosis que inducen una respuesta inflamatoria; en sujetos con IAM sin onda Q o con angina inestable, las modificaciones obedecerían a la necrosis leve que aparece durante el ataque isquémico. La liberación de PCR en pacientes con enfermedad coronaria está asociada con la magnitud y la gravedad de la aterosclerosis, con la inflamación de los vasos coronarios, la isquemia del miocardio, la extensión de la necrosis y con la cantidad y actividad de citoquinas proinflamatorias en plasma, entre ellas, interleuquina 1 y 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Por su parte, la PCR que se ubica en el tejido miocárdico dañado induce activación local del complemento y mayor daño tisular.

El seguimiento confirmó el valor pronóstico de la PCR en pacientes con IAM con onda Q; en estudios previos se había observado que este marcador era un parámetro predictivo de ruptura cardíaca, de mortalidad y de insuficiencia cardíaca. En conclusión, afirman los autores, los hallazgos sugieren que la determinación seriada de la PCR en pacientes con síndromes coronarios agudos, en especial IAM con onda Q, podría tener valor predictivo pronóstico y permitiría identificar el subgrupo de pacientes que se beneficiarían más a partir de la terapia antiinflamatoria más intensiva.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología