La Concurrencia a Guarderías Infantiles Aumenta el Riesgo de Otitis Media con Efusión y de Otitis Media Aguda

• AUTOR: Greenberg D, Hoffman S, Leibovitz E y Dagan R
• TITULO ORIGINAL: Acute Otitis Media in Children. Association with Day Care Centers-Antibacterial Resistance, Treatment, and Prevention
• CITA: Pediatric Drugs 10(2):75-83, 2008
• MICRO: El hacinamiento, la elevada incidencia de uso de antibióticos y el alto porcentaje de infecciones del tracto respiratorio superior son las causas por las que los niños que concurren a guarderías infantiles presentan otitis media aguda con más frecuencia.

Introducción

Se calcula que el 60% de los niños de 1 año presentó un episodio de otitis media aguda (OMA) y el 17%, al menos tres de estos episodios. El incremento de la cantidad de niños que concurre a guarderías infantiles podría ser una de las causas del aumento de los casos de esta afección. La OMA es la infección más común durante la edad pediátrica comprendida entre los 3 meses y los 3 años. La asistencia a guarderías aumenta el riesgo de otitis media con efusión (OME) y es más frecuente que a partir de ella se comience con OMA a repetición u OMA crónica. Otros factores de riesgo para presentar esta infección son el bajo peso al nacer y el tabaquismo materno. La OMA tiene una incidencia variable a lo largo del año y sus picos más altos coinciden con la época invernal. Esta relación se debe a la presencia de infecciones virales que comprometen el tracto respiratorio superior, antecedente directo de la OMA.

En este trabajo, los autores describieron la asociación entre la concurrencia a guarderías y la posibilidad de presentar OMA. Se tomó en cuenta la distribución de la infección y sus patrones de resistencia a los antibióticos. En la actualidad se debate acerca del tratamiento más adecuado de la OMA. Existen algunas vacunas, entre la que se destaca la vacuna conjugada heptavalente contra Streptococcus pneumoniae, que podría ayudar en la prevención de esta infección.

La OMA en los niños

La colonización bacteriana comienza a edades muy tempranas y las bacterias que causan la OMA son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus del grupo A. Los virus causan el 20% de las OMA; el más común es el virus sincitial respiratorio, aunque también son frecuentes las infecciones por el virus de la parainfluenza, los rinovirus, el virus de la influenza, los enterovirus y los adenovirus.

Los criterios actuales para el diagnóstico de OMA son: 1) inflamación aguda del oído medio, 2) signos clínicos de OME (membrana timpánica abombada o con poca movilidad, presencia de nivel hidroaéreo en la membrana timpánica, otorrea) y 3) eritema de la membrana timpánica u otalgia.

Cada vez que un niño presenta infección del tracto respiratorio superior puede tener fiebre, otalgia y llanto inconsolable. Por lo tanto, es de suma importancia poder realizar el diagnóstico de OMA con el menor margen de error posible, para evitar tener que prescribir un antibiótico en forma innecesaria.

Aumento de la resistencia de los gérmenes que provocan OMA

La bacteria que más se aísla en estos casos es S. pneumoniae. Este germen presenta niveles generales de resistencia a la penicilina de entre un 30% y 70% y en el caso específico de la OMA, la falta de respuesta al antibiótico de inicio puede alcanzar el 80%. Se ha comprobado que S. pneumoniae también aumentó su resistencia a los macrólidos, con un incremento desde el 3% a más del 50%, en una población de niños del sudeste de Israel. Existen muchas subclases de neumococos productores de OMA, pero las cepas aisladas con más frecuencia son la 19F, la 23F, la 14, la 6B, la 6A, la 19A y la 9V. Entre éstas, las cepas 6B, 9V, 14 y 19F son las que presentan mayor porcentaje de resistencia a los antibióticos y asociación con la OMA recurrente.

Por otro lado, también aumentó la producción de beta lactamasas por parte de H. influenzae y de M. catarrhalis, lo que provoca el aumento en la resistencia a los antibióticos beta lactámicos.

El alto grado de resistencia que muestran en la actualidad los gérmenes productores de OMA es el responsable de la recurrencia de esta enfermedad. También se produce mayor proporción de complicaciones, debido a la falta de respuesta al tratamiento instituido.

En los países que incorporaron la vacuna heptavalente antineumocócica para la población pediátrica se ha notado una disminución en la incidencia de la OMA. Los serotipos de neumococo incorporados en esta vacuna (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) causan el 34% de los casos de OMA, cuando en la etapa previa a la vacunación eran los causantes del 55% de ellas. Sin embargo, se ha notado un incremento de casos de OMA causados por cepas de neumococo no incluidas en la vacuna, así como los provocados por H. influenzae y por M. catarrhalis.

La diseminación de capas de gérmenes resistentes a los antibióticos en las guarderías infantiles

El hacinamiento, el contacto de persona a persona y el alto índice de infecciones del tracto respiratorio superior que se producen en las guarderías infantiles son las causas del aumento de los neumococos resistentes en esos ámbitos.

En un estudio de secreciones nasofaríngeas de niños concurrentes a una guardería en Israel se detectó S. pneumoniae en el 63% de los casos. De este porcentaje, el 60% presentaba algún tipo de resistencia a, por lo menos, un antibiótico; el 43% presentaba resistencia a la penicilina y el 51% era resistente a varios antibióticos. La portación de este germen en la mucosa de la vía aérea superior se asoció con más frecuencia con el sexo femenino, los niños más pequeños, la época invernal y la exposición a tratamientos antibióticos en el pasado inmediato. Por esto se considera que las guarderías son ámbitos en los que se produce la propagación y diseminación de los gérmenes resistentes, S. pneumoniae en especial.

Recomendaciones para el tratamiento de los casos de OMA en niños que concurren a guarderías infantiles

Observación

Esta opción se recomienda para los niños mayores de 6 años que no presentan signos de compromiso del estado general o cuando existen dudas diagnósticas. En el caso de niños de menos de 6 meses o en los que presentan signos de deterioro del estado general, se recomienda comenzar con antibióticos en lo inmediato. Las recomendaciones se vuelven discutibles en caso de los niños entre los 6 meses y los 6 años sin signos de enfermedad grave.

En los Países Bajos en 1990 se estableció una norma de tratamiento mediante la cual se recomendaba el tratamiento por 24 horas en los niños de entre 6 y 24 meses y un período de observación durante 72 horas, antes de tratar con antibióticos, en los niños mayores de 24 meses. Sin embargo, en 2001 se prescribieron más antibióticos para infecciones de la vía aérea superior que en 1987. Según informan los autores, los estudios posteriores demostraron que sólo el 2.7% de los niños menores de 2 años presentaron OMA con síntomas graves, luego de una conducta expectante. En un estudio similar realizado en el Reino Unido se determinó que el 76% de los niños que atravesaron un período de observación de 72 horas previo a la medicación nunca requirieron el antibiótico. Sin embargo, esta práctica de observación es discutible. Entre los argumentos de aquellos que no están de acuerdo figura la exclusión de estos protocolos de los niños con síntomas más graves. Sin embargo, otros autores detectaron que al iniciar el tratamiento de manera precoz en los niños menores de 2 años disminuía de forma sustancial la posibilidad de otorrea.

Independientemente de la conducta de tratar en forma inmediata o no, el estado general del paciente es lo que prima en esta enfermedad. Los estudios que compararon la eficacia del tratamiento antibiótico en niños con OMA grave y en aquellos sin síntomas generales mostraron mayor porcentaje de respuesta a los antimicrobianos entre los mencionados en primer lugar.

Recomendaciones para el tratamiento antibiótico

Dada la respuesta positiva observada en la mayoría de los casos, el antibiótico de elección es la amoxicilina. En los casos de síntomas de compromiso general se puede combinar la amoxicilina con ácido clavulánico (90 mg/kg/día) para incrementar el efecto contra gérmenes productores de beta lactamasas. La recomendación de esta fórmula se extiende para los niños que concurren a guarderías.

Si el niño presenta alergia a la amoxicilina, se puede utilizar cefdinir (14 mg/kg/día), cefpodoxima (10 mg/kg/día) o cefuroxima (30 mg/kg/día), siempre y cuando no se trate de una reacción de hipersensibilidad de tipo I. En el caso de que surja hipersensibilidad tipo I a la amoxicilina, se debe tratar con azitromicina (10 mg/kg/día el primer día, seguido de 5 mg/kg/día durante cuatro días más). Otra opción es la claritromicina (15 mg/kg/día). En el caso de pacientes que no pueden ser tratados por vía oral se puede indicar una dosis de ceftriaxona (50 mg/kg).

En los niños menores de 2 años con OMA grave, el tratamiento se debe extender durante 10 días. Si el niño es mayor de 6 años y sus síntomas son moderados, se puede tratar durante cinco a siete días.

Ante el fracaso del tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico, se debe tratar con ceftriaxona durante tres días para prevenir la posibilidad de resistencia.

Prevención de la OMA en el caso de los niños que concurren a guarderías infantiles

Tratamiento preventivo

Se debe indicar con sumo cuidado. Se recomienda en el caso de OMA recurrente, que se define por la presencia de tres o más episodios en un período de seis meses o por más de cuatro episodios por año.

Xilitol

Se trata de un sustituto del azúcar que produce la inhibición de la aparición del neumococo in vitro. Tanto en forma de goma masticable como en forma de solución para beber, el xilitol ha demostrado ser eficaz para la disminución de los casos de OMA, si es consumido durante un período de tres meses.

Prevención inmunológica

Tanto las vacunas conjugadas contra neumococo como contra el H. influenzae han disminuido la portación de estos gérmenes en la vía aérea superior de los niños pequeños. Un estudio en el que participaron 38 000 niños a los que se les administró la vacuna heptavalente contra el neumococo mostró que se logró reducir en un 8.9% las consultas por OMA, en un 7% los casos de OMA y en un 11.9% la recurrencia de esta infección. También se produjo una disminución del 20.1% en la necesidad de colocación de tubos de ventilación timpánica. La vacuna heptavalente también disminuye la posibilidad de colonización de la vía aérea superior y la diseminación del neumococo. Por otro lado, la experiencia con esta vacuna demostró que al utilizarse de manera amplia se produce en la mucosa de la vía aérea superior el aumento de las cepas que no se encuentran en dicha vacuna.

Con respecto a la vacuna para la influenza, los resultados son discutibles. Algunos autores demostraron una eficacia del 32% en la reducción de los casos de OMA y otros no detectaron diferencia entre los niños vacunados y los que no lo estaban. De todas maneras, las recomendaciones universales nunca dejan de tener vigencia. Es aconsejable, destacan los autores, que los niños concurran a guarderías infantiles con un número reducido de integrantes. Asimismo, hay estudios que comprobaron que alimentar al bebé con el pecho materno, evitar dar el biberón con el niño acostado y no fumar en el hogar son medidas que brindan protección contra la OMA.

Conclusión

El hacinamiento, la elevada incidencia de uso de antibióticos y el alto porcentaje de infecciones del tracto respiratorio superior son las causas por las que los niños que concurren a guarderías infantiles presentan OMA con más frecuencia. La incorporación de la vacuna conjugada heptavalente contra el neumococo produjo un cambio en la incidencia de esta enfermedad y se convirtió en la mejor protección para prevenir este tipo de infecciones, concluyen los investigadores.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría