La Corrección Quirúrgica Temprana de la Arteria Coronaria Izquierda de Origen Anómalo Facilita el Posoperatorio

• AUTOR : Bonnemains L, Lambert V, Serraf A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Very Early Correction of Anomalous Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery Improves Intensive Care Management
• CITA : Archives of Cardiovascular Diseases 103(11-12):579-584, Nov 2010
• MICRO : El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde la pulmonar es causa de isquemia miocárdica pediátrica. La corrección temprana de esta anomalía, antes de que surja la isquemia, reduce los tiempos de internación en cuidados intensivos y evita la insuficiencia mitral persistente, pero no disminuye el riesgo perioperatorio.

Introducción

El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda (ACI) en la arteria pulmonar (AP) es una causa bien conocida de isquemia miocárdica pediátrica. Su incidencia es cercana a 1 en 300 000 nacidos vivos, aunque algunos estudios informan cifras mayores. Los neonatos suelen ser asintomáticos durante el primer mes de vida, pero en el 90% de los casos evolucionan a insuficiencia cardíaca congestiva entre el segundo mes y el primer año, ya que se produce una disminución de la presión en la AP que da como resultado una menor presión en la coronaria izquierda. La anomalía debe corregirse quirúrgicamente a fin de mejorar la perfusión de esta última. El reimplante en la raíz aórtica es la técnica más eficaz. Sin embargo, el tratamiento en cuidados intensivos luego de la cirugía puede ser muy riesgoso debido a la isquemia miocárdica y al fenómeno de aturdimiento cardíaco que suelen presentar estos pacientes.

Los niños diagnosticados muy temprano, antes de la disfunción ventricular, pueden obtener beneficios de la cirugía antes de que se produzca un infarto de miocardio. Si bien la realización del procedimiento en una etapa temprana de la enfermedad se considera una opción segura, este tipo de cirugías puede desencadenar un infarto de miocardio masivo, lo cual complica en gran medida el tratamiento de estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos.

En este contexto, se decidió efectuar un estudio retrospectivo para comparar la influencia de la isquemia miocárdica prequirúrgica sobre los resultados a corto y largo plazo de la cirugía de corrección de la ACI en la AP.

Métodos

Se realizó una búsqueda de todos los pacientes con diagnóstico de ACI en la AP corregido durante el primer año de vida entre enero de 1995 y julio de 2010. Los casos asociados a otros defectos cardíacos complejos se excluyeron del estudio. En la población seleccionada se identificó un grupo de 5 niños con ausencia de signos eléctricos o biológicos de isquemia al día de la cirugía (este grupo se denominó grupo B). Los criterios de selección para este grupo fueron la ausencia de onda Q significativa y concentraciones plasmáticas de troponina, creatinfosfoquinasa y su isoforma MB dentro de los parámetros normales, cuando estuvieran disponibles. Se trató de parear cada niño del grupo B con otros 2 niños operados luego de la aparición de la isquemia mediante el uso de tres criterios: mismo cirujano, peso similar en el momento de la cirugía (diferencia de peso menor de un kilo) y fecha cercana de cirugías (no más de un año de diferencia entre ambas cirugías). Dos de los niños del grupo B pudieron ser pareados sólo con un niño que contó con estas características, por lo que este segundo grupo (denominado grupo A: cirugía luego de la aparición de la isquemia) incluyó 8 niños. Por lo tanto, la población en estudio estuvo compuesta por 13 niños que fueron sometidos a reimplante directo de la ACI de origen anómalo en la aorta ascendente.

Se revisaron las historias clínicas de los participantes para documentar el tipo de presentación, el estado preoperatorio y la evolución posoperatoria de cada caso. Se consignó la siguiente información: edad en el momento del diagnóstico, estado preoperatorio, presencia de insuficiencia mitral, función del ventrículo izquierdo, alteraciones en el electrocardiograma en las zonas anterior y lateral, concentración plasmática de troponina, evolución preoperatoria y posoperatoria (duración de la circulación extracorpórea, de la asistencia circulatoria, de la asistencia respiratoria mecánica, del apoyo con inotrópicos y de la internación en cuidados intensivos), complicaciones a largo plazo y duración del seguimiento.

Resultados

De los 13 pacientes, los 8 del grupo A presentaron, en la consulta, signos de insuficiencia cardíaca, mientras que los 5 del grupo B fueron diagnosticados con una media de 10 días de edad al habérseles practicado un ecocardiograma por diversos motivos, pero sin presentar signos de insuficiencia cardíaca.

No se hallaron diferencias significativas en el peso entre ambos grupos. En cuanto al sexo, del total de pacientes, 9 eran niñas y 4, varones. De los datos recogidos, se encontraron diferencias entre el grupo A y el grupo B respecto de la edad en el momento de la cirugía (67 días en el grupo A y 10 días en el grupo B), el estado clínico, las alteraciones laterales en el electrocardiograma, la concentración plasmática de troponina y los criterios ecográficos.

La técnica quirúrgica utilizada fue igual en todos los casos y consistió en el reimplante de la ACI de origen anómalo en la aorta ascendente, luego de practicar una esternotomía media. Los pacientes fueron sometidos a circulación extracorpórea con perfusión anterógrada de la coronaria anómala. Cinco cirugías se efectuaron bajo hipotermia leve mediante cardioplejía cristaloide fría y 8 se realizaron en normotermia con cardioplejía sanguínea tibia.

No hubo mayores diferencias entre los grupos A y B en cuanto a las variables perioperatorias. La duración de la circulación extracorpórea, el tipo de cardioplejía, el uso de asistencia posoperatoria inmediata y el retraso en el cierre esternal fueron similares en ambos grupos.

Por otra parte, la duración de la asistencia respiratoria y de la hospitalización en cuidados intensivos y el tiempo de normalización de la fracción de eyección por ecografía fueron significativamente menores en el grupo B. La estadía media en la unidad de cuidados intensivos fue de 13 días para el grupo A y de 6 días para el grupo B. La duración media de la asistencia respiratoria y del apoyo con inotrópicos fue de 11 y 13 días para el grupo A, y de 5 y 3.5 días, respectivamente, para el grupo B. Todas estas diferencias fueron significativas. Asimismo, el retraso en el cierre esternal tendió a ser inferior en el grupo B.

Se produjeron 2 muertes en el posoperatorio, una en cada grupo. El deceso del grupo A se produjo durante la cirugía como consecuencia de un síndrome de bajo gasto cardíaco de difícil tratamiento luego de 353 minutos de circulación extracorpórea, mientras que el del grupo B se debió a un infarto extenso del ventrículo izquierdo a pesar de una reparación quirúrgica eficaz y se produjo 5 días después de la cirugía. Los 11 niños restantes aún estaban vivos en 2010 y llevaban un tiempo medio de seguimiento de 7 años. El 86% de los sobrevivientes del grupo A y el 25% de los del grupo B tenían insuficiencia mitral persistente un año después de la cirugía.

Discusión

La detección temprana de la ACI en la AP antes de que se produzca una isquemia miocárdica establecida es posible. El presente estudio enfatiza que la cirugía puede llevarse a cabo en una etapa muy temprana de la enfermedad, aunque este procedimiento resulte peligroso por el uso de anestesia y de la circulación extracorpórea.

Está claro que el tratamiento posoperatorio es mucho más simple en los niños que requirieron menor tiempo de asistencia respiratoria, menos apoyo con inotrópicos y menor duración de la hospitalización en cuidados intensivos. Los resultados a largo plazo también son mejores en este caso, con menor probabilidad de presentar insuficiencia mitral persistente y con un período más corto hasta la normalización de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

El grupo A tuvo una tasa de insuficiencia cardíaca grave del 37% y leve del 62%, lo cual concuerda con los datos de estudios previos. El 62% de insuficiencia mitral preoperatoria moderada a grave también es una cifra cercana a lo observado en otros estudios. En cuanto a la técnica quirúrgica, también es similar a la utilizada en estudios previos, excepto por el hecho de que algunos cirujanos prefirieron utilizar la cardioplejía sanguínea tibia, que no estaba dentro de las prácticas estándares usadas en el año 2000. Esto explica el bajo número de casos en que se utilizó la cardioplejía cristaloide fría en este ensayo. Los últimos estudios (a partir de 2007) tienden a recomendar la cardioplejía sanguínea tibia.

Asimismo, el nivel de isquemia miocárdica preoperatoria no influyó significativamente sobre la conducta perioperatoria. Las tasas de retraso en el cierre esternal fueron similares en los grupos A y B, pero más altas que las informadas en otros estudios. De hecho, los autores del presente estudio promueven el uso preventivo del retraso en el cierre esternal, ya que permite un abordaje más seguro en el posquirúrgico inmediato.

La mortalidad del grupo A (12%) fue muy similar a la de los ensayos anteriores, pero la del grupo B (20%) fue más alta, aunque esto puede obedecer al escaso número de integrantes de este grupo. Es probable que la muerte que se produjo en el grupo B, con un infarto masivo posquirúrgico, haya tenido relación con un fenómeno de isquemia y reperfusión, dado que el miocardio, si bien no estaba necrótico antes de la cirugía, pudo haber estado isquémico e «hibernante». Por lo tanto, se deduce que los pacientes con diagnóstico temprano de ACI en la AP son candidatos potenciales para la isquemia miocárdica aguda, por lo que su tratamiento posoperatorio es de alto riesgo. Este riesgo parece ser menor con el uso de la cardioplejía sanguínea tibia durante la cirugía.

Ambos grupos presentaron tasas similares de insuficiencia mitral antes de la cirugía, pero se observó una tendencia hacia una menor insuficiencia en el grupo B luego del procedimiento.

En cuanto a las limitaciones al estudio, los autores reconocen que uno de los desafíos principales fue el tamaño pequeño de la muestra, si bien comentan que fue inevitable, dado que la baja prevalencia de la enfermedad imposibilitó reunir un mayor número de casos. Asimismo, señalan como limitación el largo tiempo hasta llegar a reunir los 5 casos del grupo B, ya que durante ese período de 15 años las técnicas ecocardiográficas mejoraron considerablemente y se hicieron mucho más accesibles.

Conclusión

La cirugía temprana con reimplante directo de la ACI anómala debe realizarse en cuanto ésta se diagnostica en la AP, con independencia del nivel de isquemia. Esta cirugía aún se asocia con un riesgo relativamente alto de complicaciones graves y mortalidad cercana al 10%. Por lo tanto, se sugiere que la reparación quirúrgica muy temprana, antes de que se produzca el infarto de miocardio, da como resultado una menor duración de los cuidados intensivos pero no reduciría el riesgo perioperatorio.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología