La Densidad Bacilar es Menor en Pacientes con Tuberculosis Pulmonar Coinfectados por VIH

• AUTOR : Mugusi F, Villamor E, Urassa W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : HIV Co-Infection, CD4 Cell Counts and Clinical Correlates of Bacillary Density in Pulmonary Tuberculosis
• CITA : International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 10(6):663-669, Jun 2006
• MICRO : La coinfección por VIH dificulta el diagnóstico de los pacientes con tuberculosis pulmonar, baciloscopia negativa y cultivo positivo debido a que presentan menor densidad bacilar en el esputo.

La tuberculosis pulmonar (TBCP) continúa siendo aún es un importante problema de salud a nivel mundial. La infección por el VIH es frecuente en los países con altos índices de tuberculosis (TBC). y, Aa su vez, la TBC esta enfermedad acelera la progresión de la infección por el VIH e impone un rápido diagnóstico y un tratamiento efectivo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la utilización de la baciloscopia como abordaje estrategia inicial en el diagnóstico de la TBCP. Sin embargo, se observó una baja sensibilidad de este método para el diagnóstico de TBCP en personas coinfectadas (TBC/VIH) en relación con los pacientes con TBC pero VIH negativos. No existe una explicación clara para este hallazgo. Debido a que la baciloscopia es el método más importante para el diagnóstico de TBCP, es muy importante conocer su sensibilidad, especialmente en pacientes infectados por el VIH.

Los autores realizaron un estudio transversal de pacientes con TBCP y baciloscopia positiva. Compararon la densidad bacilar del esputo, el estado de la serología para VIH, el recuento de células T CD4 + y las características clínicas y demográficas de los participantes.

Métodos

Diseño del estudio y población.

El estudio se realizó en Tanzania entre marzo de 2000 y enero de 2004. Los pacientes tenían diagnóstico de TBCP y eran atendidos en los consultorios externos de cinco 5 clínicas. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 65 años, índice de Karnofsky de 40% o mayor, residencia cercana a los consultorios y plan de estar permanecer en dicha esta región por 2 años, no estar embarazada y no haber recibido drogas antituberculosas en el último año. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

Protocolo.

Se recolectaron 3 muestras de esputo por paciente como método de tamizaje para el diagnóstico de TBC, las que fueron evaluadas luego de la tinción con la técnica de Zielh-Neelsen (ZN). Los frotis fueron examinados con un microscopio óptico antes del inicio del tratamiento antituberculoso. La densidad bacilar se clasificó conforme las recomendaciones de la OMS. Se definió como alta densidad bacilar la presencia de más de 10 bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) por campo. El estado de la serología para el VIH y el recuento de células T CD4 + se estableció según las recomendaciones nacionales. Las características demográficas fueron obtenidas por asistentes de investigación.

Resultados

Características de la población en estudio

La prevalencia de infección por VIH fue mayor en las hombres que en las mujeres (p < 0.0001). La edad de los pacientes infectados por VIH y con TBCP fue mayor que la de los pacientes VIH negativos (p < 0.0001). El índice de masa corporal fue significativamente mayor en los pacientes con VIH en comparación con los pacientes VIH negativos. En el momento de la inclusión, una mayor proporción de pacientes VIH positivos presentó un índice de Karnofsky < 70% en comparación con los VIH negativos. Los recuentos de linfocitos T CD4 + fueron significativamente inferiores en los pacientes con infección por el retrovirus en comparación con los VIH negativos. La educación y otras variables demográficas no presentaron diferencias significativas.

Densidad bacilar

Según la OMS, la densidad bacilar se clasifica en cuatro 4 grupos, de acuerdo con la cantidad de BAAR existentes por campo: 1 a 9 bacilos/100 campos, 10 a 99/100 campos, 1 a 10/campo y más de 10/campo. Todos los pacientes fueron clasificados dentro de los cuatro 4 grupos según la densidad bacilar que presentaron. Se encontraron diferencias significativas en cada grupo. En los tres 3 grupos con menor densidad bacilar predominaron los pacientes VIH positivos. El grupo con alta densidad bacilar fue el más numeroso tanto en pacientes VIH positivos como VIH negativos. Sin embargo, la alta densidad bacilar fue mucho menos prevalente en el grupo de pacientes con infección por VIH.

El análisis monofactorial no mostró ninguna correlación entre la edad y la alta densidad bacilar tanto en pacientes VIH positivos como negativos.

En los pacientes con VIH, la proporción de alta densidad bacilar fue progresivamente mayor cuanto mayor fue el recuento de linfocitos T CD4 + (p = 0.003).

El recuento celular de células T CD4 + > 500 células/µL fue un fuerte predictor de una alta densidad bacilar en comparación con recuentos de CD4 < 200 células/µL. Un aumento progresivo en el recuento de CD4 se asoció con una mayor probabilidad de tener una alta densidad bacilar en el esputo. El análisis multifactorial mostró que los pacientes VIH positivos de entre 20 y 40 años tuvieron menor densidad bacilar.

La limitación del estudio fue la exclusión de pacientes tuberculosos con baciloscopia negativa y cultivo positivo.

Discusión

La baciloscopia continúa siendo aún es el método de diagnóstico de TBCP más accesible en los países subdesarrollados. Sin embargo, su valor diagnóstico se ha reducido debido al aumento de pacientes con infección por VIH y TBC que tienen baciloscopia negativa.

Los autores demostraron que la densidad bacilar encontrada en pacientes tuberculosos con baciloscopia positiva estaba relacionada con el status del VIH y el nivel de inmunosupresión.

Antes de la epidemia del sida se informaba que el 40% al 70% de los pacientes con M. tuberculosis aislado en el cultivo presentaban baciloscopia positiva. La asociación entre VIH/sida y el menor índice de positividad en las baciloscopias también se reflejó en un informe del Programa de Lepra y Tuberculosis de Tanzania, que observó que en la era anterior al HIV/sida, de todos los pacientes con TBCP, más del 70% tuvo baciloscopia positiva. Sin embargo, 20 años después (2002), informaron un porcentaje menor del 50%.

En los huéspedes normales, la TBC desencadena una respuesta inmunológica de dos 2 tipos: la respuesta inmune mediada por células y la hipersensibilidad retrasada. Ambas respuestas son necesarias para controlar la infección por M. tuberculosis y se encuentran alteradas en los pacientes con VIH. La respuesta de hipersensibilidad retardada es responsable de la formación de granulomas y de la presencia de BAAR en el esputo. En consecuencia, los pacientes VIH positivos pueden tener abundantes BAAR en el tejido pulmonar y pocos bacilos en el esputo. El fracaso en el control de la infección en estos pacientes explica la frecuente diseminación sistémica de la tuberculosisTBC.

Según Behr y col.aboradores (1999), los pacientes tuberculosos con baciloscopia negativa y cultivo positivo pueden transmitir la enfermedad a otras personas en hasta un 20% de los casos. La demora en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes puede explicar los altos índices de transmisión.

La baja sensibilidad de la baciloscopia, la presentación atípica de la TBC en pacientes con enfermedad VIH/sida y el alto porcentaje de transmisión en pacientes tuberculosos con baciloscopia negativa hacen necesaria la búsqueda de exámenes más sensibles en la detección de TBC. La licuación del esputo con hipoclorito de sodio puede aumentar la sensibilidad de la baciloscopia. La utilización de métodos con un alto rendimiento diagnóstico como la reacción en cadena de la polimerasa tendrá que ser contemplada aun en ámbitos de bajos recursos.

La TBCP continúa siendo aún es la forma más frecuente de TBC aun incluso en los pacientes con VIH. Un diagnóstico rápido, un tratamiento efectivo y una garantía en la curación no soólo reducirán la morbimortalidad de estos pacientes sino también la emergencia de cepas resistentes.

Conclusión

Los pacientes con infección por VIH y TBCP presentan una menor cantidad de baciloscopias positivas. La densidad bacilar disminuye en proporción directa con el recuento de células T CD4 +. El examen microscópico del esputo para BAAR puede ser menos sensible para el diagnóstico de TBCP en presencia de coinfección por el VIH, en particular en los pacientes con inmunosupresión grave.

Especialidad: Bibliografía - Infectología