La Depresión Asociada a la Perimenopausia y su Tratamiento en la Atención Primaria

• AUTOR : Gyllstrom ME, Schreiner PJ, Harlow BL
• TITULO ORIGINAL : Perimenopause and Depression: Strength of Association, Causal Mechanisms and Treatment Recommendations
• CITA : Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 21(2):275-292, Abr 2007
• MICRO : La perimenopausia es una transición significativa en la vida de la mujer y una variedad de factores causales, psicológicos, genéticos y fisiológicos han sido involucrados en la aparición de depresión durante este período.

Introducción

La perimenopausia es una transición significativa en la vida de una mujer, y la información que apoya la asociación entre este período y la depresión es variada. Algunos estudios prospectivos recientes señalan la existencia de esta asociación. Una variedad de factores causales, entre los que se figuran los de tipo psicológico, genético y fisiológico, han sido involucrados en la aparición de depresión durante la perimenopausia.

En general, la menopausia se define como la presencia de amenorrea durante un período de 12 meses, mientras que la transición hacia la menopausia -la perimenopausia- ha sido reconocida como el marco temporal particular en la vida de las mujeres, con sus consecuencias propias para la salud y el bienestar. La media de edad de aparición de la perimenopausia y la menopausia en los EE.UU. es de 47.5 años y 51 años, respectivamente. La Organización Mundial de la Salud define a la perimenopausia como el período de 2 a 8 años que precede a la menopausia y al año antes de la última menstruación. En el ámbito clínico, el comienzo de la perimenopausia se define como el período de transición hacia la menopausia, que se caracteriza por ciclos menstruales irregulares o amenorrea prolongada de duración menor a 12 meses. La definición endocrinológica precisa valores de la hormona folículo estimulante (FSH) > 25 UI/l y niveles de estradiol < 40 pg/ml. Las grandes diferencias en la definición de perimenopausia y menopausia y la falta de uniformidad en los estudios realizados respecto de estos conceptos hacen que la interpretación de la literatura sea complicada, en particular respecto del comienzo temprano o tardío de la perimenopausia y de los patrones hormonales asociados con los diferentes períodos.

La depresión es una de las principales causas de discapacidad y disminución del funcionamiento en las mujeres. La prevalencia de este trastorno a lo largo de la vida es del 10% a 23%, hasta 2 veces mayor que en los hombres. Estas diferencias desaparecen en la mitad de la vida, lo que ha llevado a muchos investigadores a considerar que la fluctuación hormonal puede contribuir al aumento de la tasa de depresión en las mujeres.

Las mismas inconsistencias halladas en la definición de perimenopausia se encuentran en la de depresión. Los investigadores han empleado diferentes criterios y distintos instrumentos para identificar los síntomas depresivos. La mayoría utiliza escalas psicométricas con puntos de corte, de las cuales sólo unas pocas se encuentran validadas clínicamente. Por otro lado, los síntomas depresivos (sintomatología depresiva subsindromática) que no cumplen con la definición clínica de trastorno depresivo mayor pueden ser significativos, en particular cuando son persistentes o causan dificultades en el funcionamiento diario. La depresión leve y moderada incluso puede ser más prevalente que la depresión mayor en la población general. Por esto, muchos investigadores utilizan escalas para la detección sistemática, que pueden no ser consecuentes con la definición de depresión mayor de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). 

Generalidades de los factores asociados con el envejecimiento y la menopausia

La frecuencia e intensidad de los síntomas menopáusicos se incrementan con la edad. Se ha encontrado asociación entre la depresión y el comienzo temprano de la menopausia, en particular en mujeres de 40 años o menos. Las pacientes con menopausia de comienzo temprano presentan declinación de la función ovárica y de los niveles estrogénicos más abruptos que aquellas que muestran una transición más gradual hacia la menopausia.

Liao y colaboradores evaluaron la esfera anímica de 64 mujeres con menopausia prematura (definida como la menopausia no quirúrgica antes de los 40 años) con diagnóstico de insuficiencia ovárica prematura e idiopática. El 74% presentó depresión de acuerdo con la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. La asociación negativa entre menopausia prematura, como una causa de infertilidad, podría influenciar el estado de ánimo y contribuir a los síntomas depresivos, independientemente del cambio hormonal.

La menopausia temprana fisiológica incrementa el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y otros trastornos psicológicos, además de la depresión. Otros factores de riesgo han sido evaluados en la menopausia temprana y muchos de ellos también se asocian con la aparición de depresión.

Mientras los síntomas depresivos y la menopausia temprana parecen estar conectados, el tabaquismo se relaciona con el adelanto del inicio de la menopausia hasta 1 año, debido a su efecto antiestrogénico. Un estudio encontró relación entre el consumo de cigarrillos en mujeres en edad reproductiva tardía y la aparición de síntomas depresivos. Parecería que la depresión y el hábito tabáquico podrían actuar como factores de riesgo independientes para el comienzo de la menopausia y la gravedad de sus síntomas y, al mismo tiempo, moderar la influencia del otro sobre la transición hacia la menopausia.

Asociación entre depresión y perimenopausia

Algunos estudios indicaron que la transición hacia la menopausia no es un factor de riesgo marcado para la aparición de depresión mayor. Sin embargo, los trastornos depresivos deberían ser considerados como un continuum de gravedad en lugar de casos claramente definidos, debido a que se ha informado el mayor riesgo de presentar síntomas depresivos menores durante la perimenopausia.

Se ha hipotetizado que algunas mujeres son más propensas a presentar síntomas depresivos en el momento en que atraviesan cambios hormonales: premenstruales, durante el embarazo, en el período posterior al parto, durante la transición a la menopausia y, en ocasiones, durante el inicio y la interrupción de anticonceptivos hormonales. Si la depresión acelera la perimenopausia, si es un resultado de la declinación en la función ovárica que se produce durante la perimenopausia o si es preexistente y exacerbada por los síntomas de la perimenopausia son interrogantes que manifiestan que la relación entre depresión y perimenopausia es más compleja que lo que se creyó inicialmente.

En el estudio efectuado por Harlow y colaboradores en 978 mujeres premenopáusicas, las que mostraron antecedentes de depresión tuvieron una probabilidad 1.2 veces mayor de entrar en la perimenopausia durante el tiempo de duración del estudio. Las participantes con los puntajes más altos en las escalas de depresión tuvieron más del doble del riesgo de presentar perimenopausia temprana. Además, las pacientes con antecedentes de depresión presentaron niveles de FSH y hormona luteinizante mayores y menores niveles de estradiol, lo que sugiere una declinación temprana de la función ovárica.

Un estudio pequeño realizado por Schmidt y colaboradores encontró que el riesgo de aparición de depresión durante los 24 meses previos o posteriores a las últimas menstruaciones fue 14 veces superior en comparación con el riesgo presentado durante la etapa de la premenopausia. Bromberger y colaboradores hallaron síntomas anímicos persistentes en mujeres perimenopáusicas (14.9% a 18.4%) con más frecuencia que en pacientes premenopáusicas (8% a 12%); en tanto que Maartens y colaboradores informaron que los estadios de transición de la premenopausia a la perimenopausia, y de la perimenopausia a la posmenopausia, se asociaron con riesgo 1.8 veces mayor de depresión. Otros estudios refirieron que las mujeres con períodos perimenopáusicos más prolongados muestran las tasas más altas de depresión; por consiguiente, puede considerarse que, en algunas mujeres, la exposición prolongada a las fluctuaciones hormonales de la perimenopausia puede resultar en síntomas depresivos.

La información de los estudios longitudinales y observacionales es inconsistente y diversos investigadores no encontraron relación entre la menopausia y los cambios hormonales y los síntomas depresivos. Sin embargo, sí hallaron asociación entre la depresión y los sofocos/el sudor nocturno y las dificultades para dormir, lo que condujo a la hipótesis que señaló que la depresión puede ser causada por los síntomas vasomotores, resultado del cambio hormonal. La medición del perfil hormonal, los síntomas vasomotores y la depresión mostró que los niveles de estradiol no tienen efecto directo sobre los síntomas de depresión. Esto sugiere que los síntomas podrían estar mediados por los síntomas vasomotores y los trastornos del sueño.

Otros factores que pueden influenciar el riesgo de depresión durante la perimenopausia

En algunas culturas, en particular en aquellas en que se reverencia la juventud, la menopausia puede vivirse como una fase negativa de la vida. Los cambios fisiológicos y en el estilo de vida comunes en el envejecimiento y la menopausia, como el aumento de peso y la disminución de la actividad física, se asocian con depresión y síntomas menopáusicos.

Con frecuencia, la historia previa de inestabilidad del estado de ánimo o de síntomas depresivos se asocia de manera independiente con depresión durante la perimenopausia, por lo que muchos investigadores sostienen que ésta es una etapa de gran vulnerabilidad para algunas mujeres. Según Choi y colaboradores, las pacientes con menores niveles de educación y económico son más vulnerables a experimentar síntomas depresivos durante la perimenopausia.

También se estima que las pacientes que presentaban síndrome premenstrual son más propensas a mostrar síntomas depresivos, menopáusicos y trastornos del sueño durante la perimenopausia.

Depresión y otros síntomas somáticos de la perimenopausia

Con frecuencia, se asocian los sofocos y los trastornos del sueño, la causa más común de consulta referida a la menopausia y la razón principal de consulta durante la perimenopausia. Se estima que los factores que empeoran esta sintomatología son el origen quirúrgico de la menopausia, el tabaquismo y el malestar psicológico. Además, las mujeres deprimidas se sienten más disgustadas con los sofocos y refieren mayor gravedad de éstos. Las pacientes con síntomas vasomotores parecen tener mayor riesgo de presentar síntomas depresivos durante la perimenopausia.

Mecanismos causales

Numerosas hipótesis han tratado de explicar la aparición de la depresión durante la perimenopausia, entre las que se incluyen el cambio hormonal, los estresores de la mediana edad de la vida, otros síntomas de la perimenopausia como el insomnio o los sofocos, las cuestiones relacionadas con el cambio de la imagen corporal, la autoestima y los factores genéticos. La transición hacia la menopausia es complicada y los cambios hormonales se manifiestan muchas veces de forma concomitante o precipitan otros cambios de la mitad de la vida. Las influencias son muchas y, entre ellas, se incluyen los factores psicosociales, genéticos y fisiológicos, que podrían contribuir a la susceptibilidad a la depresión durante esta etapa de transición.

Recomendaciones de tratamiento

Al aproximarse a los 40 años, las mujeres deberían comenzar a discutir con sus médicos acerca de la menopausia y del tratamiento de sus síntomas; esto es particularmente apropiado en aquellas con antecedentes de síntomas depresivos. El tratamiento debe abarcar los síntomas depresivos y otros dominios sintomáticos de la perimenopausia, que interactúan de manera sinérgica afectándose unos a otros. Se recomienda estar alerta a la posibilidad de aparición de síntomas depresivos en mujeres perimenopáusicas y realizar, siempre que sea posible, la detección sistemática apropiada. La US Preventive Services Task Forces recomienda realizar 2 preguntas simples: «durante las 2 últimas semanas, ¿se sintió triste, deprimida o desesperanzada?» y «durante las 2 últimas semanas, ¿ha sentido escaso interés o placer al realizar sus actividades?» Cualquier respuesta positiva debe complementarse con una evaluación anímica completa. La psicoterapia, sola o junto con antidepresivos, puede considerarse para mujeres con depresión moderada a grave.

Entre los fármacos utilizados para tratar los síntomas anímicos durante la perimenopausia se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos, los antidepresivos heterocíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa. Los ISRS son los agentes de primera elección en el ámbito de la atención primaria debido a sus efectos adversos leves y a su bajo riesgo de toxicidad en caso de sobredosis. Si la paciente ha sido tratada anteriormente de manera eficaz con un determinado fármaco, esa droga es una buena primera elección para el tratamiento. Los ISRS tienen varios efectos adversos a corto plazo, como la inquietud, la agitación y los trastornos gastrointestinales, que en general se resuelven en 4 a 7 días. Las pacientes toleran mejor estos efectos adversos si se encuentran prevenidas de su probable aparición. Los antidepresivos en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas han mostrado ser altamente efectivos, en general dentro de las 6 semanas de iniciado el tratamiento. La terapia debe continuar hasta completar los 6 a 12 meses de remisión de los síntomas. Los ISRS han sido los más efectivos cuando la depresión fue el síntoma de presentación principal, sin sofocos u otros síntomas adicionales de la menopausia. En las pacientes con escasa respuesta, existe poca evidencia para continuar con la misma droga una vez transcurridas 6 semanas; sin embargo, otras 2 a 4 semanas de tratamiento pueden ser efectivas en aquellas que experimentaron una respuesta parcial. Si no se observa respuesta luego de 8 a 12 semanas a dosis máximas, debe cambiarse el antidepresivo por otro de la misma clase o de otra, o derivar a la paciente a un psiquiatra. En el ámbito de la atención primaria, sólo el 50% de los casos responde al primer tratamiento antidepresivo instaurado, 20% lo abandona por los efectos adversos y 30% debido a la falta de eficacia. Las pacientes con síntomas menores de depresión y escasas dificultades a nivel funcional pueden beneficiarse sólo con un tratamiento psicoterapéutico breve.

La información sobre la eficacia del tratamiento hormonal para mejorar los síntomas anímicos es incierta. En caso de presentar sofocos, la terapia hormonal puede ser beneficiosa. Otros estudios sugieren que no es efectiva en mujeres posmenopáusicas, pero sí mejora los síntomas anímicos durante la transición hacia la posmenopausia. La terapia hormonal no debe indicarse para la prevención de trastornos crónicos pero puede sugerirse para tratar la depresión durante la perimenopausia o como esquema de profilaxis en mujeres perimenopáusicas con antecedentes de síntomas depresivos. Algunos trabajos sugieren que la terapia hormonal breve, de 3 a 6 semanas, puede ser beneficiosa para reducir los síntomas depresivos de la perimenopausia.

Conclusiones

En algunas mujeres, la perimenopausia representa un período de mayor vulnerabilidad a la aparición de síntomas depresivos. Aquellas que experimentan otros síntomas, como sofocos e insomnio, parecen encontrarse especialmente en riesgo de presentar depresión durante este período. Además, las pacientes con antecedentes de depresión, en particular durante episodios relacionados con la reproducción, también parecen tener mayor riesgo de depresión durante el período en estudio.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología