La Detección de Anticuerpos Antinúcleo debe Interpretarse con Mucha Cautela

• AUTOR : Suresh E
• TITULO ORIGINAL: Systemic Lupus Erythematosus: Diagnosis for the Non-Specialist
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 68(10):538-541, Oct 2007
• MICRO : La detección de anticuerpos antinúcleo no necesariamente establece el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, ya que estos autoanticuerpos pueden aparecer, especialmente en títulos bajos, en múltiples enfermedades y también en sujetos sanos.

Introducción

La determinación de anticuerpos antinúcleo (AAN) en pacientes con síntomas articulares es un estudio frecuentemente solicitado por los médicos clínicos. Los sujetos que tienen un resultado positivo, independientemente del cuadro clínico, son derivados a los especialistas bajo la sospecha de que pueden presentar lupus eritematoso sistémico (LES) u otra enfermedad del tejido conectivo. Además del costo significativo para los sistemas de salud, la solicitud innecesaria de esta determinación ocasiona gran ansiedad en el paciente. Es por ello que el médico generalista debe saber cuáles son las limitaciones de estos estudios y en qué casos deben ser solicitados.

Limitaciones de los AAN para el diagnóstico de LES

Los AAN son anticuerpos dirigidos contra una variedad de antígenos del núcleo celular, entre ellos, ADN de cadena simple y doble, histonas, centrómero o antígenos proteicos en complejos con ARN (antígenos nucleares extraíbles: Ro, La, Sm y ribonucleoproteínas [RNP]).

Los AAN no sólo se observan en pacientes con LES. Es frecuente que en los individuos sanos se encuentren AAN en títulos bajos (para 1/40, la prevalencia es del 32%). La detección de AAN en títulos bajos, especialmente en mujeres, debe interpretarse con mucha cautela. En ciertas infecciones, en pacientes con neoplasias y en sujetos tratados con determinados fármacos pueden aparecer AAN. Estos también están presentes en otras enfermedades del tejido conectivo y en trastornos no reumatológicos. Por ende, la presencia de AAN no es específica ni sensible para establecer el diagnóstico de LES.

Los métodos para la detección de AAN no son específicos para el diagnóstico de LES

En teoría, para que un procedimiento se considere óptimo debe resultar positivo en todos los pacientes y negativo en los controles. Lamentablemente no se dispone de un estudio que cumpla con estos requisitos. La mayoría de las pruebas utilizadas para la detección de AAN son muy sensibles: más del 99% de los pacientes con LES tiene un resultado positivo; un resultado negativo prácticamente excluye el diagnóstico. Sin embargo, la elevada sensibilidad se asocia con una especificidad de tan sólo el 60%. Cuando el estudio de AAN se solicita indiscriminadamente, su valor predictivo positivo para el diagnóstico de LES se reduce de manera considerable, a alrededor del 11%.

Pacientes en los que está indicada la determinación de AAN

El LES es una enfermedad que afecta a múltiples órganos; por este motivo, primero se debe establecer si existe compromiso sistémico. El valor predictivo de los AAN se incrementa sustancialmente en pacientes con compromiso de múltiples órganos. Según el American College of Rheumatology, la detección de AAN sólo está indicada en aquellos con compromiso de 2 o más sistemas. Especialmente en sujetos con dolores articulares deben buscarse otras manifestaciones no articulares.

Los síntomas constitucionales -fiebre, cansancio, pérdida de peso y dolores articulares- son muy frecuentes. Las artralgias inespecíficas y la fatiga son 2 manifestaciones comunes en pacientes con LES. Aunque los AAN pueden ser positivos en los sujetos con estos síntomas, el diagnóstico de LES no debe establecerse a menos que existan simultáneamente otros trastornos.

La fotosensibilidad cutánea es un síntoma que sugiere en gran manera LES; la exposición al sol puede desencadenar manifestaciones sistémicas y no sólo cutáneas. La erupción característica de la piel, en alas de mariposa, sólo aparece en una tercera parte de los pacientes.

La anemia asociada con los trastornos crónicos es el signo menos específico. En cambio, la anemia hemolítica, la leucopenia, la linfopenia y la trombocitopenia tienen mayor valor diagnóstico. El LES es más frecuente en ciertos grupos étnicos, por ejemplo, en sujetos afroamericanos y chinos. Las mujeres en edad reproductiva son particularmente vulnerables a presentar trastornos inmunitarios porque los estrógenos estimulan el sistema inmunitario.

En cualquier paciente con manifestaciones neuropsiquiátricas sin relación con una causa evidente (infecciosa, metabólica o tóxica) debe sospecharse LES. El trastorno cognitivo, la cefalea, los trastornos del estado de ánimo, la enfermedad cerebrovascular, las convulsiones, la depresión y la psicosis son algunas de las manifestaciones neuropsiquiátricas que deben motivar la sospecha del diagnóstico de LES. La pleuritis y la pericarditis son muy frecuentes. Las alteraciones en el sedimento de orina pueden indicar glomerulonefritis.

Anticuerpos con valor diagnóstico en pacientes con prueba de AAN positiva

La detección de autoanticuerpos específicos contra ciertos antígenos tiene mucha mayor especificidad. En pacientes con LES, los AAN pueden estar dirigidos contra el ADN de cadena doble o de cadena simple, contra el Sm, el Ro, el La o las RNP. La presencia de anti-ADN de doble cadena y de anti-Sm es muy específica (cerca del 100%) para LES, ya que estos autoanticuerpos muy rara vez aparecen en sujetos sin la enfermedad. Los títulos de anti-ADN de doble cadena se relacionan con la actividad del LES y con el compromiso renal. No obstante, estos autoanticuerpos sólo se detectan en aproximadamente el 60% de los individuos con LES. El anti-Sm también es muy específico pero sólo aparece en una tercera parte de los pacientes con LES. Por lo tanto, si bien la presencia de anti-ADN de doble cadena o de anti-Sm avala fuertemente el diagnóstico de LES, su ausencia no excluye la enfermedad.

Pacientes con mayor frecuencia de complicaciones diagnósticas

En sujetos con compromiso de múltiples órganos, el diagnóstico de LES rara vez se dificulta. Por su parte, la presencia de nefritis, anemia hemolítica, trombocitopenia o erupción cutánea es particularmente útil para establecer el diagnóstico clínico. Así, el AAN positivo sugiere altamente LES en pacientes con dolor articular inflamatorio y otras manifestaciones características de este trastorno que en pacientes con sólo 1 o 2 manifestaciones inespecíficas, como las artralgias o la fatiga.

Los pacientes con estudio de AAN positivo, síntomas inespecíficos y anti-ADN o anti-Sm negativos representan un verdadero problema diagnóstico y deben considerarse otras alternativas. El LES y la fibromialgia se asocian con dolores articulares, cansancio, manos frías, depresión, cefaleas y detección de AAN positiva. Asimismo, aquellos con erupción cutánea atribuible a rosácea o a dermatitis seborreica pueden tener AAN.

Utilidad de los criterios diagnósticos en el contexto de la atención primaria

El American College of Rheumatology propuso una serie de criterios diagnósticos que, si bien son más útiles en términos epidemiológicos y de investigación, también pueden ser de ayuda en la práctica. Según estas recomendaciones, el diagnóstico de LES se establece cuando se detectan 4 o más de los 11 criterios diagnósticos; estos criterios se asocian con una especificidad del 95% y una sensibilidad cercana al 85%. En sujetos con menos de 4 criterios, el diagnóstico debe quedar pendiente hasta que aparezcan nuevas manifestaciones clínicas.

Pacientes con AAN que deben ser derivados

Cuando la determinación de AAN se basa en criterios lógicos, todos los pacientes con resultados positivos (especialmente cuando el título supera 1/40) deberían consultar a un especialista. De hecho, es muy improbable que los sujetos con enfermedades del tejido conectivo tengan un título de AAN de menos de 1/80.

Conclusiones

El examen minucioso del paciente, para detectar compromiso de múltiples órganos, es esencial. A diferencia de un resultado negativo para AAN que prácticamente excluye el diagnóstico de LES, un resultado positivo (sobre todo en títulos bajos) puede ser difícil de interpretar, ya que la prevalencia de esta alteración es elevada en ciertos grupos. Los hallazgos serológicos siempre deben interpretarse en el contexto clínico total, concluye el experto.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica