La Dexmedetomidina es un Adyuvante Seguro y Eficaz para la Analgesia Caudal en Pediatría

• AUTOR : Anand V, Kannan M, Bridgit M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Dexmedetomidine Added to Caudal Ropivacaine in Paediatric Lower Abdominal Surgeries
• CITA : Indian Journal of Anaesthesia 55(4):340-346, Jul 2011
• MICRO : La dexmedetomidina caudal, en dosis de 2 µg/kg con 0.25% de ropivacaína, 1 ml/kg, para la cirugía abdominal inferior en pediatría produjo un alivio significativo del dolor posoperatorio de hasta 15 horas, con mejor calidad del sueño, sedación más prolongada, pero de fácil despertar, y menor incidencia de excitación al despertar, consecuencia de la anestesia con sevoflurano.

Introducción

El dolor es una sensación subjetiva no placentera, que difícilmente puede ser expresada por los niños. El alivio del dolor posoperatorio mejoró, en los últimos años, con la utilización de diversos métodos. Las técnicas anestésicas regionales disminuyen significativamente el dolor posoperatorio y los requerimientos de analgésicos sistémicos. La vía caudal es una de las técnicas más simples y seguras en la cirugía pediátrica, con altas tasas de éxito. El bloqueo caudal se hace generalmente después de la inducción de la anestesia general y se utiliza como adyuvante de la analgesia intraoperatoria o posoperatoria en los niños sometidos a procedimientos quirúrgicos por debajo del nivel del ombligo. La anestesia caudal permite reducir la cantidad de anestésicos inhalatorios e intravenosos, disminuir la respuesta de estrés a la cirugía, facilitar una recuperación rápida, más calma, y brindar una buena analgesia posoperatoria inmediata. La ropivacaína es un anestésico local de tipo amida de larga duración, estructuralmente relacionado con la bupivacaína, que se utiliza para la anestesia caudal en pediatría. La ropivacaína, en comparación con la bupivacaína, tiene un margen más amplio de seguridad, produce menor bloqueo motor, menor toxicidad cardiovascular y neurológica, y tiene una duración similar de la analgesia. Puede utilizarse de modo seguro para la anestesia y analgesia regional en el ámbito ambulatorio en los niños. Al igual que la clonidina, la dexmedetomidina permite aumentar los efectos de los anestésicos locales sin incrementar la incidencia de efectos adversos. La dexmedetomidina es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa 2 que tiene 8 veces más afinidad por estos receptores que la clonidina y mucho menos efectos alfa 1, lo que permite su administración en dosis relativamente altas para la sedación y la analgesia, sin efectos vasculares no deseados por la activación de los receptores alfa 1. La principal ventaja de la dexmedetomidina, con respecto a la clonidina, es su mayor selectividad sobre los receptores alfa2A, que son responsables de los efectos hipnóticos y analgésicos. Además, tiene una acción más corta que la clonidina y es única con respecto a que su efecto sedante puede revertirse con atipamezol. Estas propiedades la hacen un agente adecuado para la sedación y la analgesia durante el período perioperatorio. Los objetivos de este estudio fueron comparar los efectos de la dexmedetomidina combinada con la ropivacaína en la analgesia posoperatoria, así como la seguridad en los niños sometidos a analgesia caudal por cirugías del abdomen inferior.

Métodos

El diseño del estudio fue aleatorizado, prospectivo, de grupos paralelos y doble ciego. Participaron 60 pacientes de entre 6 meses y 6 años sometidos a cirugías abdominales inferiores (cirugía inguinal, procedimientos urológicos, circuncisión, uretroplastia). Los niños fueron aleatorizados en 2 grupos para recibir anestesia caudal con una mezcla de 2 preparaciones. El grupo 1 (n = 30) recibió ropivacaína al 0.25% 1 ml/kg con dexmedetomidina a 2 µg/kg, con un volumen total de 0.5 ml. El grupo 2 (n = 30) recibió ropivacaína al 0.25% 1 ml/kg más 0.5 ml de solución salina normal. Los anestesistas que administraron la medicación y el observador desconocían la asignación de los grupos. La evaluación preoperatoria, realizada a todos los participantes, consistió en el registro de la edad, el peso y los signos vitales basales. Se recabó información acerca de los antecedentes de anestesias, cirugías y enfermedades clínicas significativas, fármacos y alergias. Además, se realizó un examen físico completo y una evaluación de la vía aérea, y determinaciones de laboratorio (porcentaje de hemoglobina, glucemia, uremia, creatinina sérica y análisis de orina). Todos los pacientes recibieron premedicación con midazolam oral en dosis de 0.5 mg/kg 1 hora antes de la inducción. La inducción anestésica se realizó con óxido nitroso y sevoflurano en oxígeno con ventilación espontánea. Luego se procedió al bloqueo caudal. No se utilizaron otros narcóticos, analgésicos o sedantes durante la cirugía. Se utilizó el monitoreo estándar durante la anestesia y la operación. Antes de la cirugía y cada 5 minutos hasta el final se registraron la frecuencia cardíaca, la presión arterial media (PAM) y la saturación de oxígeno. Se registró la aparición de hipotensión intraoperatoria que requirió la administración de líquidos en bolo, de bradicardia que requirió atropina y la concentración de mantenimiento máxima de sevoflurano. La conducta durante el despertar de la anestesia se evaluó en una escala de 4 puntos (1 calmo; 2 no calmo, pero puede ser fácilmente calmado; 3 no fácilmente calmado, moderadamente excitado o inquieto, y 4 combativo, excitado o desorientado). La intensidad del dolor se determinó por el puntaje de dolor FLACC (siglas en inglés de cara, piernas, actividad, llanto, consuelo) de 0 a 10, al final de la cirugía y luego cada 4 horas durante las 24 horas siguientes a la operación. Cuando el puntaje fue de 4 o más se administró paracetamol en dosis de 15 mg/kg por vía oral. También se registró la duración de la analgesia caudal. La sedación se determinó por la escala de sedación de Ramsay. Por último, se registraron las complicaciones, como náuseas y vómitos posoperatorios, depresión respiratoria, retención urinaria, hipotensión y bradicardia. El fracaso del bloqueo caudal se definió como cualquier incremento en la frecuencia cardíaca o de la PAM en más de un 20% con respecto a los valores previos a la cirugía. Ocho pacientes presentaron fracaso con el bloqueo caudal y se excluyeron del ensayo.

Las variables numéricas se presentaron como media y desviación estándar, y las categóricas como frecuencia (%). Para las comparaciones entre los grupos de las variables categóricas se utilizó la prueba de la t de Student. El tiempo para la primera administración de analgésicos se determinó con el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. Se consideró significativo un valor de p < 0.05 y altamente significativo, < 0.001.

Resultados

La mediana de la duración de la analgesia posoperatoria en el grupo 1 fue de 14.5 horas (intervalo de confianza del 95% [IC] 13.90 a 15.09) y en el grupo 2, de 5.5 horas (IC 4.97 a 6.03; p < 0.001). Se encontró una diferencia significativa entre los grupos en el puntaje FLACC, determinado cada 4 horas en el período posoperatorio. Los pacientes del grupo 2 presentaron un puntaje significativamente más alto que los del grupo 1 (20 de 30 niños con un puntaje de 4 a las 6 horas en el grupo 2 y 0 pacientes en el grupo 1; este puntaje de 4 en el grupo 1 recién se produjo a las 16 horas del período posoperatorio). La diferencia en la media del puntaje de sedación entre los grupos fue estadísticamente significativa (p < 0.001). El grupo 1 presentó una sedación significativa respecto del grupo 2, pero fue fácilmente despertable. El puntaje de la conducta durante el despertar de la anestesia en el grupo 1 fue de 1.3 ± 0.4 y en el grupo 2, de 3.4 ± 0.5, una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Esto refleja que los niños del grupo 2 tuvieron más excitación e inquietud que los del grupo 1, que estuvieron calmos y cooperativos. La media de tiempo hasta el despertar en el grupo 1 fue de 5.4 ± 1.8 minutos y en el grupo 2, de 4 ± 1 minuto, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Los parámetros hemodinámicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios fueron comparables entre los grupos, sin diferencias estadísticamente significativas, y no se requirieron intervenciones terapéuticas.

Discusión y conclusión

Recuerdan los autores, que la vía de elección para la administración de la dexmedetomidina es la intravenosa. En los niños, la farmacocinética a los 10 minutos de la infusión intravenosa de dexmedetomidina en dosis de 0.33, 0.66 o 1 µg/kg alcanza una redistribución rápida (fase alfa), con una vida media de 9 minutos y una fase de eliminación (fase beta) lenta, con una vida media de 2 horas, similar a la de los adultos. No parece haber una cinética dependiente de la dosis en los niños. Los efectos farmacodinámicos de este agente se estudiaron ampliamente en los adultos y sólo recientemente se cuenta con estudios aleatorizados y controlados en los niños. Una de las principales ventajas de la dexmedetomidina sobre otros sedantes es que sus efectos respiratorios son mínimos en los adultos y en los niños. La calidad de la sedación es interesante, ya que permite el despertar con la estimulación ligera.

En la presente investigación se observó una mediana de la duración de la analgesia posoperatoria de 14.5 horas en el grupo 1 y de 5.5 horas en el grupo 2, diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes del grupo 2 tuvieron un puntaje FLACC significativamente más elevado. Los parámetros hemodinámicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios entre los grupos fueron comparables, sin necesidad de intervenciones terapéuticas. No se registraron episodios de complicaciones posoperatorias clínicamente significativas, como náuseas y vómitos, depresión respiratoria, retención urinaria, prurito, hipotensión y bradicardia. Estos resultados muestran que, además de la analgesia posquirúrgica prolongada, la dexmedetomidina tiene un perfil de seguridad favorable y una hemodinámica estable, lo que concuerda con las publicaciones previas.

La excitación durante el despertar de la anestesia es un efecto adverso frecuente de la anestesia con sevoflurano en los niños, que puede reducirse con la administración perioperatoria de sedantes y analgésicos. Los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa 2, como la dexmedetomidina, pueden evitar la excitación al despertar, dadas sus propiedades analgésicas y sedantes.

Los resultados observados en cuanto a la media de tiempo hasta el despertar (significativamente inferior en el grupo 2) y el puntaje de la conducta durante el despertar (significativamente superior en el grupo 2) indican que los niños del grupo 2 tuvieron más excitación e inquietud que los del grupo 1, quienes permanecieron calmos y cooperativos. Esto implica que la administración de dexmedetomidina por vía caudal evitó de modo significativo la excitación al despertar consecuencia del sevoflurano. El grupo 1 tuvo una sedación significativa en comparación con el grupo 2, lo que indica que los primeros lograban la sedación, pero podían despertarse fácilmente.

En conclusión, la dexmedetomidina caudal, en dosis de 2 µg/kg asociada con 0.25% de ropivacaína a la dosis de 1 ml/kg para los procedimientos quirúrgicos del abdomen inferior en los niños, produjo un alivio significativo en el dolor posoperatorio de hasta 15 horas, con una mejor calidad del sueño y una sedación más prolongada, pero de fácil despertar, así como una menor incidencia de excitación al despertar, consecuencia de la anestesia con sevoflurano. No hubo necesidad de administrar analgésicos suplementarios y los parámetros hemodinámicos se mantuvieron estables. No se registraron episodios clínicamente significativos de complicaciones posoperatorias. La dexmedetomidina es un adyuvante seguro y eficaz para la analgesia caudal en pediatría.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría