La Diabetes Gestacional es un Predictor de Riesgo para el Síndrome Metabólico tanto en la Madre como en el Hijo

• AUTOR : Vohr B, Boney C
• TITULO ORIGINAL : Gestational Diabetes: The Forerunner for the Development of Maternal and Childhood Obesity and Metabolic Syndrome?
• CITA : Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 21(3):149-157, Mar 2008
• MICRO : Tanto la diabetes gestacional como la obesidad previa al embarazo son identificados como factores de riesgo para la aparición de síndrome metabólico a largo plazo en la madre y en el hijo.

 

Introducción

La obesidad, tanto en niños como en adultos, es un problema de salud pública importante debido a la relación existente entre esta enfermedad y la hipertensión arterial (HTA), la diabetes tipo 2 (DBT2), la dislipidemia, la enfermedad cardiovascular y el síndrome metabólico (SM). En estudios anteriores, los autores han demostrado que factores maternos presentes antes del nacimiento, como la diabetes gestacional (DG), el peso previo al embarazo, el aumento de peso y los niveles de glucosa durante el embarazo, favorecen la obesidad en el recién nacido. Asimismo, las alteraciones en el desarrollo producidas por estos trastornos persisten hasta los 4 a 7 años. Por su parte, las mujeres con antecedentes de DG y obesidad tienen una probabilidad mayor de presentar SM. El objetivo de este artículo fue evaluar el riesgo de obesidad y de SM en mujeres con antecedente de DG. Además, buscó evaluar la incidencia de estas alteraciones metabólicas en los recién nacidos tanto de madres diabéticas como no diabéticas, teniendo en cuenta si se trata de niños grandes o normales según su edad gestacional.

Mujeres con antecedentes de DG

La DG se manifiesta en el 3% de los embarazos. En un trabajo de 1984, se hace referencia al aumento del riesgo de HTA, hiperlipidemia, alteraciones electrocardiográficas y muerte en las mujeres que habían sufrido DG. A partir de entonces, el término «síndrome de resistencia a la insulina» o «SM» fue modificándose, hasta agrupar actualmente una serie de factores de riesgo directamente relacionados con la DBT2 y la enfermedad cardiovascular.

La resistencia a la insulina se define como la presencia de concentraciones séricas elevadas de insulina asociadas con glucemia normal o alta, y es secundaria a alteraciones en la respuesta a la insulina en el hígado y en los tejidos muscular y adiposo. Existen actualmente dos criterios para el diagnóstico de SM. El de la Organización Mundial de la Salud incluye la presencia de resistencia a la insulina o alteración de la tolerancia a la glucosa/DBT2, o ambas, asociada al menos con 2 de los siguientes factores de riesgo: HTA, dislipidemia u obesidad central con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 o circunferencia de cintura mayor que 88 cm. Por su parte, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) publicó en 2001 criterios similares para el diagnóstico de este cuadro clínico. En este caso, deben presentarse al menos 3 de los siguientes factores de riesgo: HTA, concentraciones bajas de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), incremento en la concentración de triglicéridos plasmáticos, circunferencia de cintura mayor que 88 cm y alteración de la tolerancia a la glucosa o DBT2.

Se cree que la resistencia a la insulina es una anormalidad metabólica que precede a la aparición de hiperinsulinemia, hiperglucemia, hiperlipidemia, DBT2 y enfermedad coronaria. Asimismo, en las pacientes con antecedente de DG, la resistencia a la insulina precede en varios meses y años a la manifestación de alteraciones del perfil glucémico que se observa luego del embarazo. Si se tienen en cuenta los estudios epidemiológicos y metabólicos que demuestran la presencia de causas y factores de riesgo comunes para la DBT y la enfermedad cardiovascular, la DG debe considerarse un factor de riesgo probable para el surgimiento de SM.

Para evaluar el crecimiento y la aparición de obesidad y SM tanto en las madres como en sus hijos, se invitó a participar en un estudio prospectivo longitudinal a un grupo de mujeres con DG y a un grupo de mujeres de referencia (grupo control). Todas ellas habían dado a luz recién nacidos a término y se encontraban incluidas en un programa de evaluación universal. Todas las participantes fueron evaluadas entre las semanas 24 y 28 de gestación, y se consideró el diagnóstico de DG ante la presencia de valores de glucemia superiores a 130 mg/dl (7 mmol/l) una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, y seguido de valores alterados en la prueba de tolerancia oral realizados con 100 g de glucosa, en dos oportunidades. Se utilizaron para el diagnóstico los criterios de O´Sullivan y colaboradores modificados por Carpenter y Coustan. Las madres con DG fueron evaluadas por medio de la medición de la glucemia (en ayunas, 2 horas después del desayuno y dos horas después del almuerzo), en forma semanal o bien con mediciones domiciliarias diarias. El objetivo era mantener una glucemia en ayunas menor que 100 mg/dl y los demás valores inferiores a 120 mg/dl. Si estos eran superados, se recomendaba el tratamiento con insulina. Todas las mujeres del grupo de referencia presentaban una glucemia inferior a 130 mg/dl una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa. Tanto este grupo de madres como aquellas con diagnóstico de DG ingresaron en el presente estudio entre 1991 y 1993, cuatro años después de haber dado a luz. Se conformaron cuatro grupos: madres con DG que dieron a luz niños grandes para la edad gestacional (GEG); madres con DG que dieron a luz niños normales para la edad gestacional (NEG); madres sin DG (grupo control) que dieron a luz niños GEG y madres sin DG (grupo control) que dieron a luz niños NEG.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la presencia de obesidad, DBT, HTA e hiperlipidemia en ambos grupos de madres y en sus hijos. Se realizaron mediciones antropométricas y bioquímicas que incluyeron la evaluación metabólica posprandial a los 4, 5, 6, y 7 años posteriores al parto. También se valoró el perfil lipídico en ayunas y la concentración de glucosa e insulina en plasma a los 9 y a los 11 años posteriores al parto.

Las madres con DG tuvieron concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos, glucemia (evaluada dos horas luego de la ingesta) y presión arterial sistólica más elevadas respecto del grupo control. El incremento de los niveles de triglicéridos se correlacionó, en las madres con DG, con el IMC (p < 0.004), la concentración plasmática de insulina (p < 0.00001), la presión arterial sistólica (p < 0.0005) y la presión arterial diastólica (p < 0004). Esta correlación no se observó entre las madres sin DG.

A fin de determinar los factores de riesgo y prevalencia del SM entre las mujeres con DG y compararlos con el grupo control, fueron examinados en forma seriada los cambios en el metabolismo, las mediciones antropométricas y la presión arterial desde los 4 y hasta los 11 años posteriores al parto. Se encontró que el IMC y la relación cintura-cadera eran mayores en las madres con antecedente de DG comparadas con aquellas sin DG, evaluadas durante el mismo período (p < 0.0001 en ambos casos). La presión arterial sistólica fue superior entre las madres con DG en la evaluación realizada 5, 6, 7 y 11 años después del parto. A los 11 años, el 30% de las mujeres con antecedente de DG presentaba HTA, mientras que este factor de riesgo se comprobó en el 14% de las mujeres sin DG. Los niveles plasmáticos de glucosa también fueron superiores entre las madres con DG. Así, en la evaluación realizada a los 9 años, el 5.5% de las pacientes en este último grupo presentaba registros de glucemia en ayunas compatibles con el diagnóstico de DBT, característica que no se observó en ninguna de las participantes del grupo control (p < 0.048). A los 11 años, presentaban DBT el 12.7% de las pacientes del grupo con DG comparado con el 4.1% del grupo sin DG (p = 0.098). También a los 11 años, las madres con antecedente de DG tuvieron niveles de insulinemia en ayunas, triglicéridos, colesterol total y colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc)) más elevados. El 18% de las mujeres con antecedente de DG tenían triglicéridos iguales o superiores a 1.7 mmol/l; el 42% tenía colesterol total superior a 5.2 mmol/l, y en el 38% se encontró un nivel de LDLc mayor o igual a 3.7 mmol/l. Entre las madres sin antecedente de DG estos valores alcanzaron el 2%, 15% y 12%, respectivamente. No se observaron diferencias entre los grupos en relación con los niveles de HDLc.

El índice de SM se incrementó en ambos grupos de pacientes entre los 4 y los 11 años después del parto. En el 27.2% de las mujeres del grupo DG y en el 8.2% del grupo control se diagnosticó SM utilizando los criterios del NCEP-ATP III. La incidencia de SM fue tres veces superior entre las madres con DG que en aquellas sin DG, en cada uno de los controles realizados. En la evaluación efectuada 11 años después del parto, el 17.9% de las mujeres que presentaron SM y el 4.4% de aquellas que no lo hicieron refirieron tener antecedentes familiares de DBT o enfermedad cardiovascular.

Para determinar el riesgo independiente de adquirir SM durante los 11 años posteriores al parto atribuible al antecedente de DG, a la presencia de obesidad antes del embarazo, a las características socioeconómicas o al antecedente de tabaquismo, se aplicó el método de regresión de Cox. Luego de esta evaluación, las mujeres con obesidad previa al embarazo tuvieron 5.6 veces mayor riesgo que aquellas sin este antecedente (intervalo de confianza [IC] 95% = 2.6-12.3; p < 0.001). Además, aquellas con antecedente de DG tuvieron un riesgo 4.4 veces mayor de adquirir SM comparadas con las del grupo control (IC 95% = 1.7-11.1; p = 0.002). No se encontraron diferencias en relación con las características socioeconómicas. Luego, se realizó un análisis de regresión de Cox en los grupos después de su estratificación de acuerdo con la presencia de antecedente de DG o no. El riesgo de obesidad fue estadísticamente significativo (hazard ratio [HR] 5.03 IC 95% 2.01-12.03; p < 0.001) en el grupo con antecedente de DG, no así en el grupo control.

En la evaluación realizada a los 11 años después del parto, el riesgo de presentar SM fue de 0.85 en el grupo de mujeres con obesidad antes del embarazo (IMC igual o mayor que 27 kg/m²), respecto del 0.12 entre aquellas sin obesidad antes del embarazo. Por ende, el primer grupo tuvo un HR 7.1 veces superior que el segundo. El riesgo de adquirir SM a los 11 años después del parto fue 3.7 veces superior en el grupo de madres con antecedente de DG respecto del grupo control. El HR del primer grupo fue de 0.37 y el del segundo, 0.10.

Se realizó la evaluación de los datos de acuerdo con la función de riesgo instantáneo de adquirir SM en forma separada en el grupo de mujeres con antecedente de DG y en el grupo control, estratificados según la presencia de obesidad antes del embarazo. El índice de riesgo durante el tiempo de evaluación luego del parto alcanzó a 1.3 en el grupo con DG y obesidad previa al embarazo comparado con 0.24 entre las mujeres con antecedente de DG, sin obesidad previa al embarazo. Se hallaron resultados similares en el grupo control, con un incremento del riesgo de 6.8 veces (0.34 frente a 0.05) entre las mujeres con obesidad previa al embarazo respecto de aquellas sin ese antecedente. El índice de riesgo de aparición de SM en los dos años siguientes fue 26 veces mayor en las mujeres con antecedente de obesidad previa al embarazo y DG, comparado con aquellas sin obesidad previa al embarazo. Estas observaciones sugieren que el efecto de la DG y la obesidad previa al embarazo es aditivo para la aparición de SM. Se encuentra indicada en este grupo de mujeres de alto riesgo la utilización tanto de estrategias médicas como relacionadas con la dieta y el estilo de vida, incluidos programas de ejercicio físico y tratamientos farmacológicos, a fin de evitar las complicaciones a largo plazo.

La evaluación de las pacientes en este estudio permite observar la aparición en forma gradual del SM en las mujeres con antecedentes de obesidad previa al embarazo y DG, con incremento de la prevalencia de los factores de riesgo que componen el SM con el aumento de la edad. Si bien la presencia de obesidad (IMC superior a 27.3 kg/m²) se había incrementado en ambos grupos 11 años después del parto (40% en el grupo con antecedente de DG, 37% en el grupo sin DG), la obesidad central con un índice cintura-cadera igual o superior a 0.85 fue mayor en el grupo DG en todas las evaluaciones realizadas a lo largo del tiempo, lo que resulta estadísticamente significativo en los controles efectuados a los 5, 7 y 9 años posteriores al parto. Los resultados obtenidos sugieren que las mujeres con antecedente de DG también presentan un mayor riesgo de padecer DBT2. En este estudio no se encontraron diferencias significativas en los valores de insulina en ayunas entre los grupos con DG y sin ella.

Niños cuyas madres tuvieron DG

Las mujeres obesas con DG presentan un incremento de las probabilidades de dar a luz un niño macrosómico (37%) comparadas con aquellas no obesas (14%). La ausencia de un control glucémico adecuado en la madre es uno de los factores que contribuyen a la macrosomía en el hijo.

Los autores determinaron la evolución de 106 niños nacidos a término (> 37 semanas de gestación) de madres con DG y un grupo control constituido por 101 niños nacidos a término de madres con tolerancia a la glucosa normal durante el embarazo. Los niños GEG nacidos de madres con DG tuvieron un peso mayor que los niños NEG nacidos de madres con DG o sin ella, en los controles realizados a los 4, 5, y 6 años. En la evaluación realizada a los siete años, los niños GEG nacidos de madres con DG tenían un peso superior a cualquiera de los otros tres grupos evaluados (NEG nacidos de madres con DG y niños hijos de madres sin DG que fueron GEG o NEG). Se observó un incremento de la obesidad (IMC > al percentil 90 para edad y sexo) en los cuatro grupos de pacientes evaluados a los 4, 5, 6 y siete años. A los 7 años de edad, el 35.2% de los hijos GEG de madres con DG tenían un IMC por encima del percentil 90, comparado con el 4.3% en los niños del mismo grupo de madres, pero NEG. En el grupo control, el 15% de los niños GEG y el 20.5% de aquellos NEG tenían un IMC por encima del percentil 90. Se realizó un análisis multivariado a fin de identificar los predictores de obesidad evaluada a través del IMC a los 7 años de edad. El mejor modelo de regresión logística para predecir el IMC de los niños cuyas madres presentaron DBT incluyó la contribución en forma independiente del IMC de la madre antes del embarazo y el IMC del niño al nacer.

A los 7 años, los niños GEG hijos de madres con DG tenían mayor peso y circunferencia torácica y de brazo. También eran mayores los pliegues cutáneos abdominal, subescapular, suprailíaco y la suma total de todos ellos, comparados con los otros tres grupos de pacientes evaluados. Además, estos niños presentaron al nacimiento, a los 4 y a los 7 años un incremento de la obesidad central, lo que se correlacionó con un aumento de la presión arterial.

Se evaluó la aparición de SM a los 6, 7, 9 y 11 años en los niños pertenecientes a los cuatro grupos. Se valoraron la glucosa posprandial, insulina y HDLc a los 6 y 7 años; y la glucemia en ayunas, insulina, triglicéridos y HDLc a los 9 y 11 años. A los fines del presente estudio, se definió SM con los criterios modificados del NCEP-ATP III: obesidad: IMC por encima del percentil 85 para la edad; HTA: registros de tensión arterial sistólica o diastólica por encima del percentil 95 para la edad; alteración de la tolerancia a la glucosa: glucemia posprandial superior a 140 mg/dl o glucemia en ayunas superior a 110 mg/dl; dislipidemia: concentraciones plasmáticas de triglicéridos por encima del percentil 95 para la edad, o HDLc inferior al percentil 5 para la edad.

Debido a que no se realizó la medición de todos estos factores a los 6, 7, 9 y 11 años, los investigadores definen SM en el estudio actual como la presencia de al menos 2 de los mencionados factores de riesgo a cualquier edad.

La prevalencia de 2 o más de los criterios de SM a los 11 años fue mayor en el grupo con antecedente de DG en la madre y GEG, comparado con los otros tres grupos. La presencia de SM a cualquier edad durante los 5 años del estudio fue entre los niños cuyas madres tuvieron DG: 50% para aquellos GEG y 21% para los NEG. Por su parte, entre los niños cuyas madres no presentaron DG, el SM se observó durante el mismo período en un 29% de aquellos GEG y en un 18% de los NEG.

Los niños GEG presentaron 2 veces más riesgo de adquirir SM a los 11 años, al igual que la obesidad materna antes del embarazo. El sexo del niño y el antecedente de DG en la madre no fueron factores de riesgo significativos para la aparición de SM en el niño.

El análisis multivariado mostró que la presencia de obesidad a los 11 años (odds ratio [OR] = 4.3, IC 95% 1.5-11.9) y la existencia concomitante de los antecedentes de GEG con DG en la madre (OR = 10.4, IC 95% 1.5-74.4) fueron predictores independientes de mayor resistencia a la insulina.

Los investigadores afirman que estos datos respaldan el hecho de que el riesgo padecer SM se encuentra incrementado en: niños GEG hijos de madres obesas o que crecen en un medio intrauterino diabetogénico; hijos de madres con DG; niños obesos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología