La Diabetes Tendría un Efecto Desfavorable Sobre la Gravedad de la Pancreatitis Aguda pero Ejercería un Efecto Protector sobre la Mortalidad de los Pacientes

• AUTOR : Shen H, Lu C, Li C
• TITULO ORIGINAL : Effects of Diabetes on Severity and Hospital Mortality in Patients With Acute Pancreatitis: A National Population-Based Study
• CITA : Diabetes Care 35:1061-1066, 2012
• MICRO : Diversas enfermedades concomitantes pueden influir sobre los resultados de la pancreatitis aguda. La presencia de diabetes se asocia con mayor riesgo de sufrir un episodio grave de pancreatitis aguda. No obstante, los pacientes con diabetes presentan una mortalidad significativamente menor que aquellos que no padecen esta enfermedad.

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) suele ser una enfermedad autolimitada; no obstante, también puede ser destructiva y causar graves complicaciones locales que pueden llevar a la insuficiencia multiorgánica y a la muerte. De hecho, los casos graves tienen una mortalidad del 20% al 50%, y consumen alrededor de la mitad de los recursos y costos incurridos por la totalidad de los pacientes con PA. En consecuencia, la identificación de factores predictivos de la gravedad y mortalidad de esta enfermedad adquiere una relevancia considerable.

Los pacientes con obesidad, hipertrigliceridemia, insuficiencia renal crónica y lupus eritematoso sistémico, así como aquellos de edad avanzada, presentan un riesgo más alto de padecer PA, además de un mayor riesgo de gravedad y mortalidad por la enfermedad. Entre las distintas enfermedades concomitantes presentes en los pacientes con PA, la diabetes mellitus es relativamente frecuente. Sin embargo, la evolución de los enfermos con diabetes y PA no ha sido debidamente estudiada, y los hallazgos publicados hasta el momento de realizarse el presente trabajo eran contradictorios.

Un reciente estudio poblacional llevado a cabo en Taiwán con pacientes con un primer episodio de PA, encontró que la prevalencia de diabetes se incrementó desde el 15.6% entre 2000 y 2001 hasta el 19.7% entre 2008 y 2009. Los autores del presente ensayo utilizaron esa misma cohorte para determinar si la presencia de diabetes puede afectar negativamente los resultados de los pacientes con PA.

Métodos

Se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo cuya información fue extraída de una base de datos de pacientes a nivel nacional. Entre 2000 y 2009 se identificaron 106 458 casos con un primer episodio de PA, de los cuales 18 990 (17.8%) tenían diabetes. Asimismo, se seleccionó un grupo de 37 980 pacientes con PA que no padecían diabetes (relación diabetes/no diabetes de 1:2) apareados con el otro grupo según sexo, edad y año de admisión.

Para lograr un mejor entendimiento del efecto que causa la diabetes sobre los resultados de los pacientes con PA, especialmente los relacionados con la mortalidad, se consideraron cinco niveles de covariables en modelos secuenciales. El primer nivel incluyó las características demográficas de los pacientes (sexo, edad, año de admisión y zona de residencia [urbana, suburbana o rural]); el segundo nivel hizo referencia a las características del hospital (nivel de complejidad); el tercer nivel consideró las características de la pancreatitis (presencia de enfermedades concomitantes, causas, resultados de la tomografía computarizada, criterios de gravedad, etcétera); el cuarto nivel incluyó las características de la internación (duración, proceso de atención, tratamientos implementados, medidas de soporte, etcétera); y por último, la insulinoterapia, que constituyó el quinto nivel de covariables.

El principal resultado evaluado fue la mortalidad durante la internación, mientras que la presencia de una PA grave fue considerado como resultado secundario. Los criterios de gravedad incluyeron la admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la insuficiencia de órganos y sistemas, así como la presencia de hemorragia gastrointestinal o de complicaciones locales. Estos criterios fueron examinados en conjunto y por separado.

Resultados

Del análisis de las características demográficas basales se desprende que, en comparación con los que no padecían diabetes, los pacientes que presentaban esta enfermedad tenían una mayor probabilidad de residir en zonas urbanas y de ser admitidos en hospitales regionales. Estos pacientes tenían, además, una menor probabilidad de que la causa de la PA estuviera asociada con el consumo de alcohol o con trastornos biliares. Asimismo, los pacientes con diabetes presentaban un menor índice de comorbilidad, aunque la prevalencia de ciertas enfermedades (cerebrovasculares, cardiovasculares y renales) era más alta en este grupo que en el otro. En términos generales, los trastornos concomitantes más frecuentes eran la enfermedad hepática y la úlcera péptica, y ambos resultaron ser menos prevalentes en los pacientes con diabetes.

Asimismo, el grupo de participantes con diabetes fue sometido a un menor número de procedimientos invasivos (colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y colecistectomía) que el otro grupo, pero fue sometido a más tratamientos de soporte (hemodiálisis, ventilación mecánica, etcétera). Además, la duración de la internación fue ligeramente más prolongada entre los pacientes con diabetes.

Luego del ajuste por las características demográficas, el nivel de complejidad del hospital, las causas de la PA y el índice de comorbilidad, la presencia de diabetes se asoció con un incremento del 21% en el riesgo de padecer un episodio grave de PA. Al analizar los criterios de gravedad en forma separada, los pacientes con PA y diabetes obtuvieron un riesgo 58% más alto de ser admitidos en la UCO y un riesgo un 30% más alto de padecer complicaciones locales. No obstante, este grupo obtuvo un riesgo 16% más bajo de hemorragias gastrointestinales que el grupo control. El riesgo de insuficiencia de órganos y sistemas (de al menos un órgano o sistema) fue similar entre ambos grupos. De todos modos, el riesgo relativo de insuficiencia de cada órgano en particular difirió según el grupo, ya que la diabetes se asoció con una reducción en el riesgo cardiovascular, hepático y hematológico, pero con un incremento en el riesgo de insuficiencia renal y alteraciones metabólicas. El riesgo de alteraciones neurológicas y respiratorias fue similar en ambos grupos.

Por otra parte, la mortalidad hospitalaria fue más baja entre los participantes con diabetes que entre quienes no padecían esta enfermedad. De hecho, la diabetes se asoció con menor riesgo de mortalidad en los cinco modelos secuenciales analizados. Luego del ajuste por potenciales factores de confusión, la presencia de dicha enfermedad se asoció con una disminución en el riesgo de mortalidad hospitalaria del 23%.

Discusión y conclusión

En el presente estudio, la presencia de diabetes se asoció con un riesgo más alto de episodios graves de PA. Sin embargo, el riesgo de cada criterio de gravedad considerado individualmente difirió entre los grupos, ya que el grupo con diabetes obtuvo un mayor número de admisiones en la UCO y de complicaciones locales, pero con una menor frecuencia de hemorragias gastrointestinales. Asimismo, aunque el riesgo total de insuficiencia de órganos no se vio afectado por la diabetes, al considerar cada órgano y sistema por separado se hallaron diferencias. En los pacientes con diabetes, se observó un incremento en el riesgo de insuficiencia renal y de alteraciones metabólicas. Por su parte, el riesgo de mortalidad fue significativamente más bajo en el grupo de pacientes con diabetes, lo que sugiere que la enfermedad ejercería un efecto protector sobre la mortalidad en los pacientes que padecen un primer episodio de PA.

La escasa reserva metabólica y la elevada prevalencia de enfermedad renal crónica que se observa en los enfermos con diabetes podrían explicar el mayor riesgo de insuficiencia renal y de alteraciones metabólicas en este tipo de pacientes. Por otra parte, el menor riesgo de insuficiencia hepática y de hemorragia gastrointestinal probablemente esté reflejando la baja prevalencia de enfermedad hepática y de úlcera péptica de los pacientes con diabetes. Estos hallazgos indican que las afecciones concomitantes en los pacientes con PA tienen una repercusión importante en el proceso de la enfermedad, por lo que merecen ser objeto de futuras investigaciones.

Recientes estudios han demostrado que la diabetes se asocia con una mayor gravedad y morbilidad, pero no necesariamente con una mayor mortalidad a corto plazo, en pacientes con sepsis, traumatismos, infarto de miocardio o pacientes en estado crítico. De hecho, la enfermedad ha sido asociada con una mejoría en la supervivencia en pacientes con sepsis o enfermedades graves, entre las que se incluye la PA.

No está claro el mecanismo por el cual la diabetes puede tener este efecto protector sobre la mortalidad en los pacientes con PA. Algunos de los mecanismos biológicos propuestos para el caso de la sepsis y los pacientes en estado crítico incluyen el efecto antiinflamatorio de algunas drogas antidiabéticas, una adaptación a la hiperglucemia y el efecto protector del mayor índice de masa corporal de los pacientes con diabetes. Sin embargo, contrariamente al hallazgo en pacientes en estado crítico, un mayor índice de masa corporal constituye un factor predictor para una mayor gravedad del episodio de PA, así como de sus complicaciones locales y de la mortalidad. Además, el efecto protector de la diabetes también podría tener su origen en otros factores, tales como las diferencias en los procesos de atención o el grado de control glucémico. Por lo tanto, aún se requieren más estudios para esclarecer los mecanismos más relevantes en relación con este tema.

En conclusión, la diabetes es relativamente frecuente en pacientes con PA, y parece tener un efecto desfavorable sobre la evolución de la enfermedad pero una influencia favorable sobre el riesgo de mortalidad. Aún se requieren más estudios para dilucidar los mecanismos por los cuales la diabetes es capaz de reducir el riesgo de mortalidad en los pacientes con PA. Por último, se debe realizar un seguimiento clínico más estrecho en los pacientes con PA y diabetes a fin de reducir la incidencia de episodios graves.

Ref : ENDO, GASTRO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Gastroenterología