La Disfunción Renal, Común en los Pacientes con Hipertensión, Incrementa Considerablemente el Riesgo Cardiovascular

• TITULO: La Disfunción Renal, Común en los Pacientes con Hipertensión, Incrementa Considerablemente el Riesgo Cardiovascular
• AUTOR: Ravera M, Re M, Deferrari G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients with Renal Dysfunction
• CITA : High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 16(1):13-20, 2009
• MICRO: La albuminuria y el descenso del filtrado glomerular, indicadores de daño renal, son frecuentes en los pacientes con hipertensión. La disfunción renal aumenta considerablemente el riesgo de eventos cardiovasculares graves; este parámetro debe ser particularmente considerado para que el abordaje de los enfermos sea óptimo. 

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública importante en todo el mundo. En Estados Unidos, la incidencia de ERC está en aumento, con consecuencias médicas y económicas sustanciales. Más aún, la prevalencia de ERC en los primeros estadios es mucho más frecuente (casi 60 veces más) que la ERC en estadio terminal.

La ERC se asocia con altas morbilidad y mortalidad cardiovasculares; se estima que la mortalidad por enfermedad cardiovascular, ajustada por edad, es 5 a 200 veces superior en los enfermos con diálisis, comparados con la población general. Por lo tanto, los pacientes con ERC se consideran de alto riesgo en términos de eventos cardiovasculares.

El riesgo cardiovascular elevado en estos enfermos es atribuible a la presencia de los factores de riesgo convencionales, a la aparición de nuevos factores de riesgo y a la poca utilización de la medicación cardioprotectora. En este sentido, la hipertensión (HTA) representa el factor de riesgo más importante; la HTA es muy común en todas las etapas de la ERC y se asocia con un aumento sustancial del riesgo cardiovascular. En este artículo, los autores analizaron la epidemiología de la ERC en los sujetos hipertensos y la disfunción renal como un nuevo marcador de riesgo cardiovascular. También discutieron nuevas estrategias de prevención cardiovascular.

Definición y clasificación de los estadios de la ERC

La ERC se define en presencia de daño renal de más de 3 meses, confirmado por biopsia de riñón o por los marcadores de daño renal (albúmina en orina, sedimento urinario anormal o anormalidades en los estudios de imágenes), en presencia o ausencia de una disminución del índice de filtrado glomerular (IFG) o en los sujetos con un IFG de menos de 60 ml/min/1.73 m² durante más de 3 meses, con daño renal o sin éste. Se considera que el IFG (que se calcula en función de la edad, del sexo, de la raza y del tamaño corporal) es una variable más útil que la simple determinación de la creatinina en suero. Las fórmulas más usadas para la estimación del IFG incluyen la Modification of Diet in Renal Disease y la Cockcroft-Gault. La insuficiencia renal se establece cuando el IFG es inferior a los 15 ml/min/1.73m².

Aspectos epidemiológicos

Diversos estudios prospectivos realizados en la población general demostraron que la HTA es un factor fuerte e independiente de daño renal. Dos ensayos revelaron una asociación directa y significativa entre los niveles de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y la insuficiencia renal terminal (IRT) en hombres y en mujeres, independientemente de la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Por su parte, un análisis amplio del Kaiser Permanent Renal Registry confirmó estas observaciones.

La estrecha asociación entre la presión arterial (PA) y la ERC también quedó demostrada en estudios tanto de observación como de intervención, en pacientes con HTA. La prevalencia de disfunción renal (IFG de 60 ml/min o inferior) oscila entre un 10% y un 30% en los sujetos hipertensos. Por su parte, una investigación longitudinal en varones hipertensos demostró una asociación positiva entre los niveles de PA (tratada) y la declinación precoz de la función renal (elevación de la creatinina sérica en 0.6 mg/dl o más durante el seguimiento). Asimismo, en los enfermos con HTA se encontró una prevalencia de microalbuminuria del 10% al 30%. Un estudio reciente de observación en más de 4 000 pacientes hipertensos de Italia demostró una prevalencia de microalbuminuria o de IFG de menos de 60 ml/min de alrededor del 33%, una cifra que confirma la frecuencia elevada de ERC entre los individuos con HTA.

Albuminuria: un nuevo marcador de riesgo cardiovascular

Diversos trabajos comprobaron que tanto la proteinuria como la albuminuria incrementan considerablemente el riesgo de daño renal y de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, más allá de los factores convencionales de riesgo. En el Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur), la proteinuria basal fue un fuerte factor predictor de eventos cardiovasculares y de muerte en los enfermos con HTA. El Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE), realizado en más de 8 000 enfermos con HA e hipertrofia del ventrículo izquierdo, reveló que el riesgo del parámetro combinado de análisis (mortalidad cardiovascular y de cualquier etiología, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) aumentó progresivamente en relación con el incremento de la albuminuria. Asimismo, en diversos subgrupos de enfermos con HTA del Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA) y del Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) se constató la misma asociación entre la albuminuria y el riesgo cardiovascular. En dos trabajos, la excreción de albúmina se asoció con un aumento del espesor de las capas íntima y media de la pared vascular.

IFG como un nuevo marcador de riesgo cardiovascular

El descenso del IFG representa un factor independiente de riesgo de evolución cardiovascular adversa y de mortalidad por cualquier causa en diversas poblaciones. En el Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale (PIUMA), por cada incremento de 0.23 mg/dl en la concentración de creatinina en plasma se constató un aumento del 30% en el riesgo de eventos cardiovasculares. En el Hypertension Optimal Treatment (HOT), la elevación de la creatinina sérica y el descenso de la depuración de creatinina fueron factores predictores fuertes de muerte y de eventos cardiovasculares. Asimismo, la mayor concentración de creatinina se asoció con mayor morbilidad y mortalidad cardiovasculares en el Syst-Eur. En el Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), el IFG basal inferior a los 53 ml/min/1.73 m² se asoció independientemente con un riesgo 32% más alto de enfermedad coronaria en los pacientes de edad avanzada, hipertensos y de alto riesgo.

En los enfermos con HTA, el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda o de daño de la retina aumentó considerablemente por cada 21 ml/min de disminución en la depuración de creatinina, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes hipertensos y con reducción del IFG son más susceptibles a presentar enfermedad coronaria, eventos cardiovasculares e IRT. La información en conjunto confirma la utilidad de los parámetros de funcionalidad renal como elementos predictores de riesgo cardiovascular.

Si bien el aumento de la albuminuria y la reducción del IFG no necesariamente aparecen en simultáneo, un porcentaje sustancial de enfermos presenta ambas anormalidades. En ellos, el riesgo cardiovascular se eleva sustancialmente, tal como lo demostró el estudio Framingham Offspring. La valoración de la albuminuria y del IFG podría brindar información más precisa en este contexto. El tratamiento óptimo incluye el control estricto de la PA, la reducción de la albuminuria o de la proteinuria, el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y la terapia hipolipemiante. Un metanálisis reciente reveló que el descenso de la PA se asocia con una reducción de los eventos cardiovasculares graves, independientemente del agente antihipertensivo utilizado. Sin embargo, el uso de diuréticos evita la aparición de eventos cardiovasculares en los pacientes de edad avanzada con HTA sistólica aislada, especialmente en los sujetos con disfunción renal leve, respecto de los individuos con un IFG normal. Un análisis post hoc del Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) reveló una relación lineal entre la mortalidad cardiovascular y la PAS en el espectro de los 120 a los 180 mm Hg o más, en los pacientes hipertensos con diabetes tipo 2.

Los agentes que bloquean el SRAA se asocian con beneficios particulares. En el Reduction of Endpoints in Non-insulin dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL), la reducción del 50% en la eliminación urinaria de albúmina se vinculó con una reducción del 18% en el riesgo cardiovascular y con un descenso del 27% en el riesgo de insuficiencia cardíaca. Los resultados del LIFE confirmaron estos hallazgos en los sujetos con HTA e hipertrofia ventricular izquierda. En el HOPE, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se acompañó de una reducción del riesgo cardiovascular en los enfermos con insuficiencia renal leve. Por su parte, en el LIFE, para un descenso semejante de la PA, el tratamiento con losartán fue superior al atenolol con un índice de eventos cardiovasculares 13% más bajo. La superioridad del losartán sólo se asoció parcialmente con la reducción de la albuminuria, una situación que avala la hipótesis de que el fármaco es beneficioso por otros mecanismos, como por ejemplo, la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, los cambios vasculares, el metabolismo de la glucosa y la concentración de ácido úrico. En cambio, en el IDNT y en el RENAAL, el tratamiento con los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) no se asoció con efectos favorables particulares respecto de la terapia antihipertensiva convencional.

La administración simultánea de IECA y de ARA podría ejercer un bloqueo sinérgico sobre el SRAA y un beneficio superior al que se logra con cada una de las drogas por separado. Algunos estudios a corto plazo revelaron que este abordaje es más eficaz para reducir la PA y la albuminuria. Sin embargo, un estudio a largo plazo amplio no confirmó estas observaciones. Por último, señalan los expertos, la terapia con estatinas se asocia con disminución de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en los pacientes con HTA con insuficiencia renal leve. Los estudios en conjunto indican, por lo tanto, que el control de todos estos factores es esencial para lograr los mejores resultados en términos de evolución cardiovascular y de nefropatía.

Conclusiones

La disfunción renal es común en los pacientes con HTA y representa un factor predictor fuerte de eventos cardiovasculares. Según la National Kidney Foundation-Kidney/Disease Outcomes Quality Initiative, los pacientes con daño renal deben considerarse de alto riesgo. El tratamiento cardioprotector consiste en el control adecuado de la PA para lograr cifras por debajo de los 130/80 mm Hg y, posiblemente, la utilización de agentes que bloquean el SRAA, añaden por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Urología