La Distracción Interna Mejora los Resultados del Tratamiento Quirúrgico de la Fisura Labial y Palatina

• AUTOR : Kumar A, Gabbay J, Nikjoo R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Improved Outcomes in Cleft Patients with Severe Maxillary Deficiency after Le Fort I Internal Distraction
• CITA : Plastic and Reconstructive Surgery 117(5):1499-1509, Abr 2006
• MICRO : En pacientes con fisura labial y palatina con deficiencia maxilar grave, la distracción interna da lugar a una oclusión dentaria más adecuada, menos recurrencias y mejor expresión del lenguaje que el avance ortognático en un tiempo.

Introducción

Las deformidades esqueléticas dentofaciales son frecuentes en pacientes con fisura labial y palatina. En 20% a 25% de los casos, la ortodoncia sola no es suficiente y, en consecuencia, debe recurrirse a la corrección quirúrgica de la oclusión defectuosa clase III con la osteotomía de Le Fort y avance. Parte de este grupo de pacientes con fisura presenta deficiencia maxilar grave que desafía al equipo dispuesto a tratar el problema. Por lo general, antes de que se practique el avance de Le Fort, en los pacientes con fisura se ha incorporado un injerto óseo alveolar; además, su dentición ya maduró y se completó el crecimiento esquelético de la cara. La preparación ortodóncica preoperatoria hace desaparecer las compensaciones dentarias. La planificación adecuada con análisis cefalométrico y fijación oclusal permite una buena oclusión posoperatoria en una etapa posterior a la cirugía ortognática. A pesar de que la distracción osteogénica ha sido efectiva para alargar el hueso membranoso, incluido el maxilar, durante el crecimiento del esqueleto facial y en el paciente maduro existen ciertas dificultades técnicas. La distracción osteogénica requiere etapas múltiples, y una oclusión adecuada puede ser más difícil de lograr. Sin embargo, un subgrupo de pacientes con fisura grave puede beneficiarse mediante el avance gradual empleado en la distracción osteogénica. En ellos, es más probable la recurrencia luego de un avance de Le Fort en un tiempo. La retracción de los tejidos blandos puede contribuir a las altas tasas de recurrencia de los grandes avances en un tiempo y a explicar el hecho de que haya aumentado la incidencia de insuficiencia velofaríngea.

Para determinar si los pacientes con fisuras y deficiencias maxilares graves experimentan menos recurrencias y problemas vocales con el avance gradual de la distracción osteogénica interna de Le Fort I, en comparación con el avance ortognático en un tiempo de Le Fort I, se analizaron los resultados de la morfología dentocraneofacial y de la fonación. Como evaluación final del análisis se emplearon el examen clínico, las mediciones cefalométricas angular y lineal, los puntajes preoperatorios y posoperatorios cuantitativos del habla y el seguimiento clínico.

Metodología

En el presente estudio fueron incluidos pacientes tratados entre 1986 y 2003. Se compararon 3 grupos de individuos sobre la base de la gravedad de su insuficiencia maxilar y el procedimiento aplicado. El grupo 1, con insuficiencia leve a moderada, fue tratado mediante el avance convencional de Le Fort I en un tiempo (n = 20). El grupo 2 estuvo integrado por sujetos (n = 11) con deficiencia grave tratados entre 1986 y 1995, también mediante el procedimiento de Le Fort I. Los pacientes del grupo 3 fueron tratados mediante el procedimiento de avance de Le Fort I por distracción entre 1996 y 2003 (n = 20). Fueron excluidos del estudio los individuos sin fisura y aquellos con alteraciones del maxilar inferior que requirieron 2 operaciones mandibulares.

Técnica. En el procedimiento de avance de Le Fort en un tiempo se realizó un modelo quirúrgico preoperatorio y férulas oclusales. Se practicó incisión en el surco gingivobucal y disección subperióstica para exponer el hueso. Además, se realizaron osteotomías nasomaxilar, cigomática y cigomático-maxilar. El segmento avanzado de Le Fort se ubicó dentro de la fijación maxilomandibular y 2 placas con forma de L se colocaron a cada lado para esta fijación. En el grupo 1, 4 de 20 pacientes requirieron osteotomías en 2 o 3 fragmentos. En el grupo 2, 3 de 11 sujetos necesitaron igual procedimiento, del mismo modo que 2 de los 20 individuos del grupo 3. Para el procedimiento de distracción, la osteotomía y la fractura se realizaron de la misma manera que para el Le Fort I, luego se colocó un dispositivo para la distracción y, finalmente, se fijó este último mediante tornillos.

Los resultados fueron evaluados mediante fotografías comparativas y mediciones cefalométricas tomadas antes y después de la operación. El seguimiento mínimo fue de un año. En los grupos 1 y 2, el avance fue se determinado determinó sobre la base del modelo preoperatorio; en cambio, en el grupo 3 se estimó por medición directa de los cambios en ambos maxilares de las relaciones entre molares y caninos. Las evaluaciones foniátricas se realizaron con una tabla que evaluó la insuficiencia velofaríngea, además de la emisión nasal, nasalidad, fonación y articulación de la voz. La insuficiencia velofaríngea se definió como el puntaje foniátrico mayor de 3 sin fístula oronasal. Para medir el cierre orofaríngeo, durante la fonación a 11 pacientes se les practicó nasoendoscopia.

Resultados

El 20% de los pacientes tratados por fisuras palatinas y labiales requirieron avance quirúrgico debido a que evolucionaron con insuficiencia maxilar. De 322 pacientes tratados con la técnica de Le Fort I, 51 presentaban deficiencia maxilar grave, que en el resto era leve. El tipo de deformidad fue unilateral en 37, bilateral en 12 y se observó fisura palatina sola en 2. En el grupo 1, el avance promedio fue de 7 mm, los pacientes terminaron con una oclusión clase I, no presentaron complicaciones, recurrencias o necesidad de reoperaciones. En el grupo 2, el avance promedio fue de 11 mm. Uno de ellos mostró oclusión defectuosa posoperatoria clase II, 7 experimentaron recurrencias y 5 debieron ser reoperados. En el grupo 3, el avance promedio fue de 25 mm y sólo se produjeron 3 recurrencias entre los 20 pacientes.

Ninguno de los pacientes operados había presentado insuficiencia velofaríngea previa pero 16 se encontraban en el puntaje foniátrico límite antes de ser considerado anormal. En el posoperatorio, 4 sujetos del grupo 1 evolucionaron con insuficiencia, igual que 2 del grupo 2 y 9 del 3. Todos los pacientes del grupo 1 mejoraron la articulación de la voz después de la oclusión clase I, resultado que no apareció en ninguno de los otros 2 grupos.

Discusión

Los procedimientos ortognáticos son efectivos para corregir las oclusiones defectuosas y restaurar el balance facial. En pacientes con fisuras labiales y palatinas, estos procedimientos son los que conllevan mayores desafíos debido a la forma irregular del arco del tejido cicatrizal del paladar y los dientes que faltan o que aún no emergieron. Sin embargo, pueden lograrse buenos resultados cuando se compatibiliza el tratamiento con el tiempo adecuado de expansión maxilar, del injerto alveolar, la ortodoncia preoperatoria y la cirugía ortognática. Sin embargo, para los casos raros con deficiencias maxilares graves, los resultados del avance son menos predecibles. Los estudios sobre resultados demostraron que estos pacientes muestran tasas más altas de recurrencias, necesidad de una segunda revisión y ortodoncia prolongada.

En el pasado, antes de la distracción, los pacientes con deficiencias maxilares graves y mandíbulas normales eran sometidos a procedimientos dobles sobre las mandíbulas con retracción hacia atrás del maxilar y genioplastia. A pesar del resultado estético poco favorable fue un método aceptado por la posibilidad de lograr oclusión adecuada y limitar las recurrencias.

La osteogénesis por distracción con avance gradual después de osteotomía de Le Fort I, a diferencia de lo que sucede con el procedimiento ortognático, requiere que en un segundo tiempo se retire el dispositivo empleado para la distracción, además de cuidados más cercanos, con visitas frecuentes para controlar el proceso de avance. En la institución en que trabajan los autores, se prefirieron dispositivos internos, porque quedan ocultos y son mejor tolerados. Si bien durante las primeras 2 a 4 semanas, partes del instrumental quedan por fuera de la piel, se retiran al cabo de ese lapso, de modo tal que a partir de entonces todo el dispositivo queda alojado en el espacio subcutáneo hasta que luego de 3 meses finaliza el período de consolidación de los huesos. En ese tiempo, los niños pueden concurrir a la escuela, interactuar con sus pares sin dificultad, comer y dormir normalmente. El control del segmento maxilar se logra mediante bandas elásticas ubicadas en ganchos de ortodoncia o se fijan a tornillos colocados mediante un procedimiento quirúrgico.

El avance esquelético gradual ofrecido por el procedimiento de distracción ha permitido mayores avances con menos recurrencias en casos graves. Este tipo de pacientes son propensos a la insuficiencia velofaríngea posoperatoria debido a que: 1) el paladar blando usualmente cicatriza y permanece inmóvil y 2) con el avance del segmento de Le Fort I, el paladar blando se desplaza hacia delante y crea un hiato amplio entre el paladar y la pared de la faringe. También aparece voz nasal pero los casos tratados por los autores corrigieron el defecto con tratamiento foniátrico.

Conclusiones

Mediante la distracción osteogénica de Le Fort I en lugar del procedimiento ortognático tradicional, los autores comunican haber logrado un mayor avance y menores recurrencias en pacientes con deficiencia maxilar grave. Además, concluyen los expertos, los sujetos con fisura palatina y labial afectados por deficiencia maxilar grave evolucionaron con insuficiencia velofaríngea posoperatoria con menos frecuencia después de la distracción de Le Fort I que con avance ortognático agudo.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica