La Edad no es una Contraindicación para el Empleo de Metformina en Pacientes Ancianos con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Lin YC, Lin LY, Wang HF, Lin HD
• TITULO ORIGINAL : Fasting Plasma Lactate Concentrations in Ambulatory Elderly Patients with Type 2 Diabetes Receiving Metformin Therapy: A Retrospective Cross-Sectional Study
• CITA : Journal of the Chinese Medical Association 73(12):617-622, Dic 2010
• MICRO : Se evaluaron los factores de riesgo que pueden predisponer a la aparición de acidosis láctica -complicación grave y poco frecuente asociada con el empleo de metformina, en especial en sujetos ancianos, en los que su indicación se halla restringida- y se halló que ésta podría vincularse con la hiperglucemia./strong>

Introducción

La metformina es un agente antidiabético de la familia de las biguanidas que disminuye la glucemia porque reduce su utilización por parte del hígado, lo que incrementa la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos. Además, disminuye las complicaciones macrovasculares de la diabetes. Si bien su efecto adverso más frecuente es la aparición de molestias gastrointestinales; la acidosis láctica (AL) es grave e inusual, con elevada mortalidad, que puede alcanzar el 50%. Con la fenformina, la incidencia de esta efecto varía entre 0.01 a 0.08 por cada 1 000 pacientes, y las cardiopatías, la insuficiencia renal y la hipoxia crónica aumentan el riesgo. Se considera que la insuficiencia cardíaca congestiva es una contraindicación para su empleo. Dado que se ha hallado que la AL puede aparecer en hasta un 17% de los sujetos > 80 años tratados con fenformina, la Food and Drug Administration (FDA) no recomienda su indicación en este grupo etario.

El objetivo de este trabajo consistió en evaluar los niveles plasmáticos de lactato en esta la población anciana e identificar los factores independientes de riesgo que se asocian con la aparición de hiperlactacidemia.

Pacientes y métodos

Los autores reclutaron 60 participantes > 80 años de un hospital universitario de Taiwán, tratados con metformina, y 79 sujetos < 80 años como grupo control. Registraron el peso, el índice de masa corporal, el esquema terapéutico y por la mañana determinaron las concentraciones en ayunas de hemoglobina glucosilada mediante cromatografía y sodio, potasio, cloruro, creatinina, glucosa, ácido láctico y bicarbonato con un analizador personal.

El análisis estadístico se efectuó mediante las pruebas de χ2 para las variables discretas y de Mann-Whitney para las variables continuas. La correlación entre las variables y la concentración de lactato fue valorada mediante la prueba de Pearson. También se empleó la prueba de Kruskal-Wallis para comparar los grupos terapéuticos. Se realizaron análisis de regresión univariado y multivariado. Un valor de p < 0.02 se consideró estadísticamente significativo para el análisis univariado y de p < 0.005 para las diferencias.

Resultados

En el grupo de sujetos > 80 años se halló que, en forma significativa, recibían una dosis menor de metformina, presentaban un menor índice de masa corporal y menor depuración de creatinina, además de una concentración significativamente superior de esta última. Además, mayor proporción de individuos presentaba enfermedad renal avanzada (p < 0.01). No se hallaron diferencias en la glucemia en ayunas ni en las concentraciones de hemoglobina glucosilada, bicarbonato, sodio, potasio y cloruro; tampoco en los niveles de lactato. No se observó relación alguna entre las dosis de metformina. El 33.3% de los sujetos del grupo > 80 años y el 25.8% del grupo control presentó hiperlactacidemia (ácido láctico > 15 mg/dl); esto no resultó estadísticamente significativo. No se produjeron casos de AL. En el primer grupo se observó una relación inversamente proporcional entre la depuración de creatinina y la concentración de lactato (p < 0.05). Según los autores, existe una correlación directa entre las concentraciones de lactato y la glucemia, dado que los sujetos con hiperlactacidemia mostraron mayores valores de glucemia (p < 0.01). Cuando se efectuaron los análisis de regresión multivariada se halló que un valor de glucemia > 130 mg/dl aumenta 2.8 veces el riesgo de presentar hiperlactacidemia. Por otro lado, no se encontró relación entre los niveles de ácido láctico y otros factores.

Discusión

Los autores señalan que las diferencias entre la metformina y la fenformina explican la menor incidencia de AL vinculada con la primera. La metformina no modifica el metabolismo ni la acumulación de ácido láctico en las mitocondrias y es excretada a través del riñón. No obstante, se ha observado que los pacientes diabéticos que reciben metformina poseen mayores concentraciones plasmáticas de lactato, por lo que puede aparecer AL.

Los autores señalan que el valor de glucemia en ayunas > 130 mg/dl aumenta el riesgo de tener AL y proponen que ésta podría atribuirse al aumento de la actividad simpática vinculada con la hiperglucemia y, además, a que la metformina disminuye la síntesis de acetilCoA, lo que favorece la producción de lactato. Sin embargo, aclaran que no pueden explicar este hallazgo. Asimismo, destacan que no hallaron diferencias significativas en los niveles de lactato entre los grupos analizados, lo que concuerda con otros trabajos; tampoco relación entre la dosis de metformina y los niveles de lactato. Atribuyen este hecho a que los médicos emplean la droga en este grupo etario con precaución, para evitar sus efectos colaterales. Tampoco hallaron casos de AL en este trabajo. Según los investigadores, la AL asociada con metformina aparece en forma esporádica, excepto en el trabajo que motivó la modificación de las recomendaciones de la FDA. En este trabajo encontraron que existe una relación inversamente proporcional entre la depuración de creatinina y los niveles de lactato en el grupo de sujetos > 80 años, lo que no ocurre en los individuos menores.

Destacan que si bien otros trabajos señalaron que es factible emplear metformina en sujetos ancianos con insuficiencia renal leve, valorados mediante la determinación de la creatinina, sería más prudente evaluarlos mediante su depuración. Un aumento mínimo de creatinina puede estar asociado con el incremento plasmático sustancial de ácido láctico; por ello recomiendan el uso prudente de esta droga en este grupo de edad.

Los autores advierten acerca de las limitaciones de su trabajo: en primer lugar, se trató de un estudio transversal, en el que ningún paciente tuvo AL y que desconocen la evolución de aquellos con hiperlactacidemia leve. En segundo lugar, la población estudiada podría no ser representativa del universo de sujetos ancianos tratados con metformina.

Conclusiones

Los expertos concluyen que la edad no debería considerarse un factor que contraindique el empleo de metformina en pacientes ancianos con diabetes de tipo 2, ya que las concentraciones plasmáticas de ácido láctico fueron similares en los dos grupos de estudio. Asimismo, aclaran que este agente debe ser empleado en forma cautelosa en los sujetos ancianos con insuficiencia renal leve evaluados mediante la depuración de creatinina. Si bien no pueden explicarlo, también encontraron que los pacientes con glucemia en ayunas >130 mg/dl tienen mayor riesgo de presentar AL. Así, señalan la utilidad de la determinación del lactato para detectar la acidosis en forma precoz.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología