La Eficacia del Telmisartán es Similar a la del Ramipril en Pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular

• AUTOR : Yusuf S, Teo K, Anderson C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events
• CITA : New England Journal of Medicine 358(15):1547-1559, Abr 2008
• MICRO : El uso de telmisartán en pacientes de alto riesgo con enfermedad vascular o diabetes, en ausencia de insuficiencia cardíaca, muestra eficacia similar a la del ramipril, con menor incidencia de efectos adversos.

Introducción

La utilización de agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad vascular o diabetes (DBT), disminuye la mortalidad y la incidencia de infarto de miocardio (IM) y de accidente cerebrovascular (ACV). Los IECA son vasodilatadores eficaces, pero promueven la aparición de tos y angioedema. Dado que el mecanismo de acción de estas drogas es indirecto y que no inhiben la síntesis de angiotensina II, es posible que un bloqueo directo de los receptores de ésta logre mejores resultados.

Por otra parte, se ha observado que la utilización de antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA) en pacientes con fracción de eyección baja e intolerancia a los IECA reduce la mortalidad y la tasa de internación por IC. Además, se informó que estos agentes disminuyen la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, aún no se conoce la eficacia de estos agentes para disminuir la incidencia de dichos eventos en otras poblaciones de alto riesgo, ya sea utilizados como monoterapia o en combinación con IECA.

En este trabajo, los autores llevaron a cabo una evaluación comparativa entre el ramipril -un IECA-, el telmisartán -un ARA- y la combinación de ambos compuestos, en pacientes de alto riesgo con enfermedad vascular o DBT en ausencia de IC.

Método

Se seleccionaron pacientes con enfermedad vascular coronaria, periférica o cerebrovascular y DBT y daño de órgano blanco. Paralelamente, aquellos con intolerancia a los IECA fueron asignados en forma aleatoria a tratamiento con telmisartán o a placebo. El estudio fue diseñado para evaluar la eficacia de este fármaco en dosis de 80 mg/día respecto de 10 mg/día de ramipril. El objetivo principal fue determinar si la eficacia del telmisartán es igual o superior a la del ramipril.

El objetivo secundario incluyó la evaluación de la combinación de telmisartán con IECA, para analizar si ésta logra mejores resultados que el ramipril solo en la limitación de la incidencia conjunta de mortalidad por causa cardiovascular, IM, ACV e internación por IC, criterios considerados en el estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE).

Participó una población numerosa de pacientes provenientes de 733 centros de 40 países. La información fue integrada en unidades coordinadoras dependientes de las Universidades de Oxford y de Auckland.

En la fase inicial se seleccionaron 29 019 sujetos que recibieron 2.5 mg/día de ramipril por 3 días, seguidos por 40 mg/día de telmisartán y 2.5 mg/día de ramipril durante 7 días, seguidos por 40 mg/día de telmisartán y 5 mg/día de ramipril por 11 días más. Durante este período se excluyeron 3 399 pacientes por diversas razones, entre ellas el bajo grado de cumplimiento con el tratamiento.

Finalmente, se seleccionaron 25 620 participantes que fueron asignados aleatoriamente a 2 semanas de tratamiento, de los cuales 8 542 recibieron 80 mg/día de telmisartán; 8 576 fueron tratados con 5 mg/día de ramipril y 8 502 fueron asignados una combinación de ambos agentes. Al concluir las primeras 2 semanas, la dosis de ramipril se incrementó a 10 mg/día. Se planificaron visitas de control a las 6 semanas, al sexto mes y, luego, cada 6 meses hasta la finalización del estudio.

Resultados

Las características iniciales de los distintos grupos fueron similares. Del total de 25 620 pacientes, el 27% eran mujeres. La incidencia de enfermedad cardiovascular se constató en el 85% de los casos, la hipertensión arterial en el 69% y la DBT estuvo presente en el 38% del total. El tratamiento fue abandonado por el 23.7% de los pacientes del grupo ramipril, el 21% del grupo telmisartán y el 22.7% del grupo con tratamiento combinado. La mayor parte de los casos de interrupción del tratamiento por tos y angioedema se produjo en quienes recibían ramipril. En el grupo asignado a la combinación terapéutica, un mayor número de individuos tuvo hipotensión arterial, síncope, diarrea y alteración de la función renal.

La presión arterial inicial fue de 141.8/82.1 mm Hg y se redujo a una media de 6.4/4.3 mm Hg al cabo de 6 semanas de tratamiento con ramipril, de 7.4/5.0 mm Hg con telmisartán y de 9.8/6.3 mm Hg con la terapia combinada. La evolución de los niveles de creatinina fue similar en los tres grupos. Los pacientes del último grupo presentaron mayor frecuencia de hiperpotasemia.

El criterio de valoración principal se comprobó en el 16.5% de los casos tratados con ramipril, el 16.7% con telmisartán y el 16.3% con la terapia combinada, lo que indicó que en este punto el telmisartán no mostró superioridad respecto del ramipril. Los criterios de valoración secundarios compuestos por la mortalidad de causa cardiovascular, IM y ACV, aparecieron en el 14.1% de los casos tratados con ramipril y en el 13.9% de los asignados a telmisartán, por lo que tampoco se demostró superioridad de esta última droga respecto del ramipril. Los restantes criterios de valoración secundaria no tuvieron diferencias significativas entre los grupos, con excepción de la disfunción renal que apareció en el 10.2% de los casos tratados con ramipril, el 10.6% de los asignados a telmisartán y el 13.5% de quienes tuvieron la terapia combinada. Estos resultados, sugieren los autores, indicarían que la alteración de la función renal provocada por el telmisartán es equivalente a la del ramipril, pero que la terapia combinada aumenta el riesgo de daño renal.

Discusión

La eficacia de los IECA para mejorar los índices de morbilidad y mortalidad ya había sido establecida con anterioridad. Para evaluar la eficacia del telmisartán se utilizó un diseño similar al del estudio HOPE. Los resultados equivalentes obtenidos en ambas investigaciones mostraron que la eficacia de dicho fármaco no es inferior a la del ramipril, tanto para los criterios de valoración principal como para los criterios secundarios de valoración.

Con respecto a los efectos adversos, los pacientes tratados con telmisartán presentaron menor incidencia de tos y de angioedema, aunque mostraron mayor cantidad de síntomas de hipotensión, sin llegar al síncope. En opinión de los expertos, esto puede ser consecuencia de las diferencias de presión arterial registrada con ambos tratamientos, algo inferior en el grupo asignado a telmisartán.

Los resultados del presente trabajo son similares a los alcanzados en el Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT), en el cual se concluyó que el valsartán no es superior al captopril en pacientes con disfunción ventricular izquierda o con insuficiencia cardíaca luego del infarto.

El análisis estadístico mostró que el telmisartán no es inferior al ramipril y logró alcanzar hasta un 95% de los beneficios de este último en cuanto a los criterios principales de valoración. El porcentaje de pacientes que interrumpió el tratamiento fue menor en el grupo tratado con telmisartán; sin embargo, los autores hacen notar que el estudio incluyó sólo a aquellos que toleraron ambas medicaciones durante el proceso de preselección. Por tal razón, estiman que en la práctica clínica es posible que las tasas de interrupción de la terapia sean mayores a las informadas en el presente trabajo.

También se evaluó si la administración de ambas drogas en forma combinada arrojaba mejores resultados que la utilización del ramipril como tratamiento único. Con la terapia combinada se obtuvo una mayor reducción de los valores de presión arterial, con disminución de 2 a 3 mm Hg. Sin embargo, este efecto no provocó reducción del riesgo del criterio de valoración principal. Por otra parte, la administración conjunta de telmisartán y ramipril aumentó el riesgo de hipotensión arterial, síncope, disfunción renal e hiperpotasemia. También se observó mayor requerimiento de diálisis con el uso de la terapia combinada. Estas observaciones son concordantes con las de diversos trabajos anteriores. Por lo tanto, independientemente del mayor efecto hipotensor, la combinación de estos agentes no se tradujo en un beneficio clínico significativo, según destacan los investigadores.

A diferencia de las observaciones del presente trabajo, el estudio Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), que evaluó el uso de candesartán en pacientes con IC, mostró que la combinación de este agente con un IECA disminuye la mortalidad y la tasa de internación por IC. Por lo tanto, es necesario continuar las investigaciones sobre este punto para determinar cuáles son los beneficios clínicos reales de la terapia combinada.

Conclusiones

A partir del presente ensayo se realiza una evaluación comparativa entre el ramipril (IECA), el telmisartán (ARA) y la combinación de ambos agentes, en pacientes de alto riesgo con enfermedad vascular o DBT, en ausencia de IC.

La valoración de los resultados obtenidos en la población seleccionada mostró que el telmisartán se presenta como una alternativa terapéutica de eficacia similar a la del ramipril y con menor incidencia de efectos adversos tales como tos y angioedema. Por lo tanto, concluyen los autores que la elección de telmisartán o ramipril para el tratamiento de este tipo de enfermedades debe basarse en la decisión y las preferencias del médico tratante y en los antecedentes de efectos adversos provocados con estos fármacos en cada paciente.

Especialidad: Bibliografía