La Electronistagmografía Sería de Utilidad para Diagnosticar Daño Vestibular en Asociación con el Tratamiento Crónico con Tobramicina.

• AUTOR:Scheenstra R, Rijntjes E, Heijerman H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Vestibulotoxicity as a Consequence of Systemically Administered Tobramycin in Cystic Fibrosis Patients
• CITA:Acta Oto-Laryngologica 129(1):4-7, Ene 2009
• MICRO: La prevalencia de toxicidad vestibular asociada con el uso crónico de tobramicina por vía sistémica en los pacientes con fibrosis quística, es cercana al 30%. La electronistagmografía sería de gran ayuda para detectar el daño vestibular; las manifestaciones clínicas se vinculan con un escaso valor predictivo.

Introducción

La mutación en el gen que codifica el regulador de conductancia transmembrana es la causa de la fibrosis quística (FQ). Dicho gen participa en el transporte de agua y de iones en las células epiteliales. Las infecciones respiratorias crónicas complican prematuramente la evolución de la FQ y se considera que la infección por Pseudomonas aeruginosa induce daño pulmonar progresivo, insuficiencia respiratoria y muerte. Las penicilinas y las cefalosporinas de tercera generación, aisladamente o en combinación con un aminoglucósido (la tobramicina es el utilizado con mayor frecuencia), representan las estrategias de primera línea para el tratamiento de dicha infección. De hecho, es común que los enfermos con FQ y colonización por P. aeruginosa reciban numerosos cursos de tratamiento con tobramicina.

Este fármaco se asocia, sin embargo, con toxicidad auricular por daño de las células sensoriales tanto internas como externas de la cóclea y, tal vez, en los canales vestibulares horizontales ya que dichas estructuras y la cóclea están conectadas. En la población general, la toxicidad vestibular relacionada con la tobramicina es del 1.9% al 11%; no obstante, el trastorno no ha sido definido uniformemente en todos los trabajos. Por su parte, los enfermos con FQ sólo fueron estudiados en ocasiones particulares. Con el objetivo de establecer pautas preventivas y de rastreo, en este artículo los autores analizaron la toxicidad vestibular asociada con la exposición crónica a la tobramicina en los pacientes con FQ.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados 193 adultos asistidos en centros de FQ en el oeste de los Países Bajos. Un total de 23 enfermos de más de 18 años tratados al menos una vez con tobramicina por vía sistémica y sin exposición a otros aminoglucósidos fueron sometidos a electronistagmografía (ENG) con irrigación calórica. En el momento del procedimiento, ninguno de los pacientes recibía tratamiento con antibióticos por vía intravenosa. Se investigó la presencia de perforación timpánica o de otras contraindicaciones para la ENG. La información proporcionada por la base farmacéutica de datos permitió calcular la dosis acumulada de tobramicina. Antes de la ENG los participantes debieron responder un cuestionario debidamente estandarizado y validado.

Los enfermos fueron evaluados con las siguientes pruebas funcionales: prueba de Romberg, prueba de Unterberger y prueba de la marche-en-étoile. Sólo se consideraron anormales los estudios en los cuales los pacientes presentaron trastornos importantes de la marcha. También se valoró la presencia de nistagmo espontáneo. Los autores recuerdan que la ENG se considera el procedimiento estándar para la evaluación del laberinto, con una sensibilidad y una especificidad del 99%. Asimismo, se acompaña de una sensibilidad del 99% y de una especificidad del 90% cuando se la utiliza para diferenciar la pérdida vestibular central o periférica. Sin embargo, algunos estudios recientes han sugerido que la ENG calórica sólo es útil para valorar la función de la parte horizontal del canal, mientras que no sería de ayuda en la detección de los trastornos de la porción vertical o del otolito. Aun así, hasta la fecha se considera que el procedimiento es válido para identificar daño vestibular en ciertas circunstancias. Si bien se asocia con un elevado índice de sensibilidad para diferenciar la pérdida vestibular central de la periférica, es poco sensible para distinguir entre los diversos trastornos vestibulares periféricos. En el trabajo actual se consideró que el daño estaba asociado con la exposición a la tobramicina en los enfermos que no presentaban ningún otro factor causal. La hipofunción vestibular periférica bilateral se diagnosticó en presencia de una menor excitabilidad de ambos laberintos, y se clasificó en moderada (10º/s a 15º/s) o grave (por debajo de 10º/s). Una diferencia superior al 20% en la excitabilidad de los laberintos derecho e izquierdo identificó la pérdida vestibular periférica unilateral; esta definición es ampliamente utilizada en la práctica, añaden los autores. La pérdida auditiva se determinó como un aumento del umbral de más de 20 dB en dos o más frecuencias.

Resultados

Participaron en el estudio 23 pacientes con FQ, de 32.5 años en promedio. La exposición al antibiótico era consecuencia de alrededor de 3 cursos de tratamiento. En 3 de los enfermos no se pudo calcular la exposición acumulada al fármaco. El 74.9% de los pacientes (17 de 23) fueron sometidos a estudio físico; en ellos no se encontró lesión vestibular. El cuestionario fue completado por el 82.6% de los enfermos (19 de 23). Doce de ellos (63.2%) no referían mareos, mientras que 5 tenían ENG normal. Cuatro pacientes presentaban mareos (21.1%) que se consideraron asociados con enfermedades no vestibulares, tales como fatiga o hipotensión. Tres de los 19 individuos refirieron síntomas sugestivos de una pérdida de la función vestibular horizontal (mareos rotatorios, trastornos del equilibrio u oscilopsia). Dos de ellos tenían un ENG normal, mientras que el tercero presentaba un descenso significativo de la función vestibular bilateral.

Siete pacientes (un hombre y seis mujeres, 30.4%) tuvieron hallazgos anormales en la ENG. Dos enfermos presentaron un trastorno vestibular unilateral, mientras que los 5 restantes tuvieron hipofunción vestibular bilateral. En uno de los individuos se diagnosticó hipofunción vestibular central posiblemente no asociada con la terapia con tobramicina. No se encontró una correlación entre la pérdida de la función vestibular periférica, la exposición acumulada al fármaco o el número total de tratamientos.

Se dispuso de audiometría de alta frecuencia en sólo 5 enfermos; dos de ellos presentaban una pérdida auditiva de la conducción ósea, un paciente tenía resultados normales y uno de los sujetos tenía hipofunción vestibular. Los 3 individuos con umbrales auditivos normales presentaron resultados anormales en la ENG: dos pacientes tenían hipofunción vestibular periférica, mientras que uno mostró daño vestibular central.

Discusión

La administración de tobramicina por vía sistémica sigue siendo un tratamiento primordial en los pacientes con FQ e infección por P. aeruginosa. En este estudio se encontró una prevalencia de lesión vestibular periférica, presuntamente relacionada con el fármaco, del 30.4%. Los autores señalan que la pérdida vestibular periférica bilateral es un trastorno que sugiere aún más la toxicidad asociada con la tobramicina; esta anormalidad se encontró en el 21.7% de los enfermos (n = 5) con FQ. Uno de los pacientes presentó pérdida vestibular central.

En opinión de los expertos, los resultados confirman que la exposición a la tobramicina se asocia con lesión vestibular. Por lo tanto, los individuos tratados deberían ser sometidos a los estudios de rastreo correspondientes para detectar precozmente el daño. En esta ocasión, la aplicación de un cuestionario validado para la detección de la pérdida auditiva (mediante la captación de síntomas compatibles) se vinculó con un escaso valor predictor tanto positivo como negativo, ya que la sensación subjetiva de mareos no fue un buen indicador de daño vestibular; el síntoma puede estar asociado con una diversidad de condiciones. Por su parte, la ausencia de mareos en los enfermos con pérdida de la función vestibular podría obedecer a la adaptación o la aparición de mecanismos de compensación, habituales cuando el trastorno evoluciona lentamente. Sin embargo, añaden los expertos, esta explicación no ayuda a interpretar los hallazgos en todos los enfermos. La falta de un grupo control y la poca cantidad de individuos estudiados son limitaciones importantes en el ensayo actual.

Los principales síntomas vestibulares que sugieren de manera contundente una lesión aguda incluyen las náuseas y los vómitos, el nistagmo y el tinnitus. Por el contrario, el trastorno que aparece lentamente por lo general sólo se expresa con manifestaciones clínicas vagas, como mareos y trastornos del equilibrio, entre otros. Esta situación complica el diagnóstico precoz de la afección. En este contexto, la ENG representaría el mejor procedimiento para el rastreo, especialmente cuando se logran las condiciones ambientales apropiadas.

En conclusión, la prevalencia de lesión vestibular en asociación con el uso de tobramicina en los enfermos con FQ fue del 30.4%. El reconocimiento precoz del trastorno es esencial para evitar secuelas mayores. En este sentido, los estudios longitudinales serían de gran ayuda, aseguran los especialistas.

Especialidad: Otorrinolaringología