La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Suele Diagnosticarse Tardíamente

• AUTOR : Walters J, Hansen E, Walters E, Wood-Baker R
• TITULO ORIGINAL : Under-Diagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Qualitative Study in Primary Care 
• CITA : Respiratory Medicine 102(5):738-743, May 2008
• MICRO : En el ámbito de la medicina asistencial primaria, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica suele diagnosticarse tardíamente. Diversos factores relacionados con la percepción del profesional y del enfermo acerca de las patologías respiratorias crónicas parecen contribuir a este fenómeno. Se requiere mayor educación para modificar esa tendencia.

Introducción

En el contexto de la asistencia primaria, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) suele no estar diagnosticada o se la diagnostica tardíamente. Como la interrupción del hábito de fumar es esencial para modificar la evolución natural de la enfermedad, el diagnóstico debe ser precoz. La sintomatología no es predictora en alrededor de la mitad de los pacientes; la espirometría, en cambio, es útil para establecer el diagnóstico de EPOC en los primeros estadios. En este trabajo, los autores analizaron los posibles factores que contribuyen a la falta de diagnóstico precoz de la EPOC en el ámbito de la asistencia primaria.

Métodos

En el estudio participaron 16 médicos generales (MG, 10 hombres y 6 mujeres) de 2 servicios del sur de Tasmania. Los profesionales identificaron a los pacientes con EPOC a partir de sus registros; se excluyeron los enfermos con trastornos cognitivos importantes y los sujetos con otras patologías graves. Los enfermos que aceptaron participar en la investigación fueron sometidos a estudio funcional respiratorio y a prueba de reversibilidad con broncodilatadores (según los valores de referencia del European Community for Steel and Coal). También se obtuvo información demográfica y sobre el hábito de fumar. Los pacientes completaron el cuestionario de depresión y ansiedad, el cuestionario de calidad de vida (St. George’s Respiratory Quality of Life Questionnaire, SGRQ) y la escala funcional de disnea. El diagnóstico de EPOC se estableció en presencia de un cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) inferior a 0.7. La gravedad se basó en el valor del VEF1: fue leve en los pacientes con un VEF1 del 80% o mayor, moderada en los sujetos con un VEF1 del 50% al 79%, grave en los enfermos con un VEF1 del 30% al 49% y muy grave en los pacientes con un VEF1 inferior al 30%.

La entrevista semiestructurada se realizó en el domicilio de los enfermos antes del examen clínico en el centro médico y abarcó también algunas pautas especiales que le permitieron al investigador identificar diversos factores no referidos espontáneamente por el paciente. Los profesionales participaron en una reunión grupal que duró entre 60 y 90 minutos, durante las horas de trabajo. Las variables con una distribución normal se presentan como la media y la desviación estándar, mientras que las variables con una distribución diferente se expresan como la mediana y el espectro intercuartilo. Las variables continuas se compararon con la prueba t de Student o con la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon con la prueba de chi cuadrado.

Resultados

Se identificaron 106 enfermos; 32 de ellos completaron las evaluaciones clínicas y 14 de estos últimos realizaron la entrevista. Nueve enfermos residían en una región urbana y 5, en zonas rurales o suburbanas.

El 41% de los 32 participantes eran varones y el 84%, ex fumadores. El 6% presentaba EPOC leve, el 41% tenía EPOC moderada, el 28% tenía EPOC grave y el 25%, EPOC muy grave. La enfermedad llevaba una duración promedio de 7.9 años según los registros médicos y 10 años, según lo referido por el enfermo. Los sujetos que fueron entrevistados fueron más jóvenes (con una diferencia promedio de 8 años) y presentaban una obstrucción más grave al flujo de aire en comparación con los que no fueron entrevistados. La calidad de vida, la disnea y la presencia de síntomas de depresión o ansiedad fueron semejantes en los 2 grupos. Un total de 16 de los 19 MG reclutados originalmente (84%) brindaron información cualitativa. Llevaban entre 5 y 30 años ejerciendo la profesión.

Rótulos de los pacientes

Rara vez el paciente mencionó su enfermedad con el nombre correcto; 13 refirieron padecer enfisema, un sujeto mencionó EPOC más enfisema y un enfermo la consideró asma. A su vez, las respuestas en raras ocasiones fueron directas y específicas. Los enfermos refirieron con frecuencia un cambio en el diagnóstico en el transcurso del tiempo; por ejemplo, fue común que se les diagnosticara inicialmente asma y que la enfermedad «empeorara» en asociación con alguna situación (por ejemplo, un viaje), así como que los pacientes utilizaran distintos términos para describir su sintomatología.

Por su parte, los profesionales refirieron modificaciones en la terminología utilizada por los especialistas en medicina respiratoria, un elemento que generó confusión en ellos y en la forma de transmitir la información a los pacientes. El diagnóstico de enfisema fue más común porque los profesionales consideran que los enfermos están más familiarizados con esta terminología.

Diagnóstico y su comunicación

El antecedente de tabaquismo fue esencial para motivar el diagnóstico de EPOC. Según lo referido por un profesional «cualquier paciente que fumó durante 20 años debe tener algún elemento de EPOC». Sin embargo, rara vez se «rotuló» correctamente la enfermedad. Se detectó cierto rechazo a establecer el diagnóstico de enfisema porque los pacientes suelen considerar que esta enfermedad es terminal. Por su parte, para muchos profesionales, el llamar a la patología por su nombre no tendría una relevancia clínica fundamental. Aún así, el tratamiento por lo general comenzó precozmente, antes del diagnóstico formal. En el 64% de los casos en los cuales se dispuso de información completa, el tiempo que transcurrió hasta el diagnóstico preciso fue mayor al considerar las referencias del enfermo que al tener en cuenta los registros médicos, con una discrepancia promedio de 5.4 años. En ocasiones, el diagnóstico se estableció cuando el enfermo fue internado como consecuencia de una exacerbación aguda. Sin embargo, fue más común que el diagnóstico «surgiera» gradualmente durante los controles regulares.

El retraso en la comunicación del diagnóstico se confirmó al observar las discrepancias en el tiempo desde el diagnóstico. La duración asentada en los registros excedió a la referida por los enfermos en el 23% (5 de 22) de los casos, con una diferencia promedio de 7.4 años. Los 5 pacientes presentaron depresión en el momento del rastreo. La discrepancia en la duración no se asoció con la calidad de vida, los dominios particulares o las limitaciones para las actividades.

Consecuencias de la demora en el diagnóstico

La falta de diagnóstico generó frustración en los pacientes. Muchos buscaron información en otras fuentes en función de sus síntomas. Una gran mayoría refirió conocer poco acerca del trastorno y muchos no recibieron la información adecuada.

El retraso diagnóstico, señalan los autores, hace perder la oportunidad de una intervención apropiada para modificar la evolución natural de la EPOC, como lo es el dejar de fumar. Sin embargo, los profesionales perciben que el diagnóstico preciso no siempre motiva la interrupción de ese hábito. Por el contrario, es mucho más frecuente que los fumadores lo abandonen después de un infarto de miocardio. Los pacientes con EPOC parecen estar poco motivados para modificar su conducta a pesar de recibir consejos puntuales. La posibilidad de ataque cardíaco o de sufrir cáncer de pulmón ejerce consecuencias importantes; en cambio, la idea de que después de los 50 años tendrán limitaciones significativas para llevar a cabo las actividades cotidianas no suele ser tenida en cuenta. Aún así, los enfermos parecen reconocer la importancia de dejar de fumar cuando el profesional les advierte concretamente sobre los riesgos.

Discusión

Los resultados de este estudio confirman que el diagnóstico de EPOC en la práctica médica general casi siempre se retrasa. En ocasiones, este retraso parecería ser intencional. En ciertas oportunidades, a pesar de que se establece el diagnóstico adecuado, este no se le comunica al paciente.

El retraso en el diagnóstico no suele ocurrir en otras enfermedades crónicas, como la hipertensión, añaden los autores. Los motivos tampoco serían los mismos. En este último caso, la demora suele asociarse con la disparidad de criterios aplicados. En la EPOC, en cambio, el fenómeno tendría más que ver con las percepciones del enfermo y del profesional en torno a la patología. Algunos estudios anteriores realizados en EE. UU. y en España mostraron los mismos resultados. Es probable que el diagnóstico se demore porque el profesional intenta proteger al enfermo de las consecuencias psicológicas adversas que siguen al diagnóstico. Por otra parte, en estos sujetos la depresión y la ansiedad son comunes.

Si bien los profesionales suelen considerar inútil aconsejar a los pacientes dejar de fumar, la percepción del enfermo es opuesta, ya que suele darle valor. Algunos estudios anteriores mostraron que la falta de asesoramiento podría estar asociada con el temor del profesional a dañar su relación con el paciente. La comparación de las actitudes de los enfermos y de los profesionales es una de las principales ventajas de la investigación actual, señalan los expertos. Los participantes estaban sintomáticos, tenían un compromiso sustancial de la calidad de vida y EPOC moderada a grave, hallazgos comunes en el ámbito de la asistencia primaria en Australia. A pesar de que la mayoría de los enfermos eran mujeres, los hallazgos son representativos del ámbito de la asistencia primaria en ese país. Es improbable que los profesionales que participaron en la investigación sean diferentes del resto, ya que no tenían un interés particular por las enfermedades crónicas respiratorias. Los intentos de extender el uso de la espirometría en la práctica diaria han sido desalentadores. La mayor educación de los médicos, en este sentido, es fundamental, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Neumonología