La Epidemiología de la Candidemia es Compleja y muy Variable; la Vigilancia Continua es Indispensable

• AUTOR : Davis SL, Vazquez JA, McKinnon PS
• TITULO ORIGINAL : Epidemiology, Risk Factors, and Outcomes of Candida Albicans versus Non-Albicans Candidemia in Nonneutropenic Patients
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 41(4):568-573, Abr 2007
• MICRO : La epidemiología de la candidemia es compleja y varía considerablemente en el tiempo y según la institución. La frecuencia de candidemia por especies de Candida no albicans aumentó considerablemente en los últimos años.

 

Las infecciones micóticas son cada vez más comunes en pacientes internados y representan una causa importante de morbilidad y de mortalidad. La septicemia por diversas especies de Candida es la cuarta causa más frecuente de infección sanguínea. La infección por Candida es habitual en pacientes con compromiso del sistema inmunitario y en los últimos años se observó un aumento de la prevalencia de infección por especies diferentes de albicans en individuos internados. Los procedimientos quirúrgicos gastrointestinales, la sobrealimentación, la presencia de catéteres venosos centrales, la ventilación mecánica, la exposición a antibióticos de amplio espectro, las quemaduras, los tumores y la hemodiálisis son algunos de los factores que predisponen a este tipo de infección. Sin embargo, la mayor parte de la información tiene que ver con la infección por C. albicans (CA). En el caso de C. krusei, la exposición al fluconazol y la neutropenia representarían otros factores de riesgo, mientras que la infección por C. tropicalis estaría favorecida por la leucemia y la neutropenia. Sin embargo, sólo unos pocos estudios evaluaron la epidemiología de la infección por otras especies de Candida (CnA) en sujetos sin neutropenia. Esta información, empero, es de gran importancia clínica porque permitiría seleccionar mejor el tratamiento.

En esta ocasión, los autores evaluaron los factores de riesgo y la evolución de la infección sanguínea por CnA en pacientes no neutropénicos que sufrieron un traumatismo. En su opinión, es posible que los factores de riesgo en estos sujetos sean diferentes de los que se presentan en pacientes con infección del torrente circulatorio por CA. Además, analizaron si la infección por CnA se asocia con evolución clínica y económica distinta.

Métodos

Se evaluaron de manera retrospectiva pacientes internados en un centro médico urbano, a lo largo de 6 años. El estudio se realizó en el Detroit Receiving Hospital, una institución de asistencia traumatológica de 320 camas, con nivel I de complejidad. Los pacientes se identificaron a partir de los registros microbiológicos entre 1997 y 2002. Se analizaron todos los episodios diagnosticados de candidemia, con excepción de los que aparecieron en sujetos con neutropenia (menos de 500 neutrófilos/mm3) en el momento del primer hemocultivo.

La información clínica, demográfica y terapéutica se obtuvo a partir de la revisión de las historias clínicas. También se tuvo en cuenta el diagnóstico en el momento de la internación, la presencia de patologías asociadas, la duración de la hospitalización, los cultivos microbiológicos, los procedimientos efectuados y los valores de laboratorio.

Resultados

En el período de estudio se evaluaron 262 hemocultivos positivos para especies de Candida en 144 pacientes sin neutropenia; la mitad de los enfermos se hallaba en servicios quirúrgicos y el 59% estaba internado en salas de cuidados intensivos. Se detectó infección por C. albicans en el 50% de los casos, por C. parapsilosis en el 13.2%, C. glabrata en el 13.2%, C. tropicalis en el 10.4% y C. lusitaniae en menos del 1% de los casos. En 18 pacientes se aislaron múltiples especies. La incidencia de candidemia fue de aproximadamente 0.3 casos por 1 000 pacientes/días, con un incremento de la frecuencia en 2002. Antes de 2000, C. albicans fue la causa más común de candidemia pero luego de ese año, las otras especies fueron más frecuentes. C. glabrata mostró la mayor variabilidad temporal ya que de ser una cepa muy infrecuente antes de 2000 pasó a ser la segunda más común en 2002.

Las especies de CnA variaron sustancialmente de un centro a otro y en diversos lugares en un mismo centro; aunque C. albicans fue la más común en todas las áreas, C. glabrata representó el 33% de todas las cepas en unidades de cuidados intensivos médicos en comparación con el 14% de las salas de cuidados intensivos posquirúrgicos y con el 5% en salas de quemados. En cambio, C. parapsilosis fue la cepa más frecuente de CnA en salas de quemados.

Se comprobó que los pacientes que no habían recibido antibióticos en los 30 días previos o en el momento del primer hemocultivo positivo para Candida presentaron con mayor probabilidad infección por especies de CnA. Los factores que predijeron candidemia por CnA incluyeron la falta de tratamiento con antibióticos al inicio de la infección, los tumores sólidos y el sexo masculino (odds ratio [OR]: 4.75, 6.10 y 2.4, respectivamente).

En 94 pacientes tratados con antimicóticos se conoció la evolución. La mayoría de los sujetos (73%) recibió fluconazol, fundamentalmente en dosis de 400 mg por día. Otras drogas incluyeron desoxicolato de anfotericina B (16%), formulaciones lipídicas de anfotericina B (3%) y terapia combinada (8%). No se registraron diferencias entre el índice de eficacia microbiológica en pacientes con infección por CA o por CnA (49% y 51%, respectivamente). La eficacia clínica también fue parecida; la permanencia en el hospital como consecuencia de la infección fue de 14 días (mediana). La mortalidad intrahospitalaria fue mayor en pacientes con infección por CnA (47% en comparación con 25%, p= 0.049). Sin embargo, la infección por CnA no fue un parámetro predictivo de mortalidad intrahospitalaria después del ajuste según el puntaje APACHE y la presencia de comorbilidades. La mediana de supervivencia en el hospital después de la candidemia fue de 56 días en pacientes con infección por CA y de 51 días en aquellos con candidemia por CnA (p = 0.19). La administración de la terapia antifúngica apropiada en el transcurso de las primeras 48 horas posteriores al diagnóstico de infección se asoció con mayor índice de curación clínica (71% en comparación con 49%, p = 0.022) y de eficacia microbiológica (82% respecto de 56%, p = 0.003). Además, la tasa de mortalidad fue inferior en los pacientes que recibieron tratamiento precozmente; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (66% y 56%, p = 0.340)

El costo total de la hospitalización fue semejante en pacientes con candidemia por CA y por CnA pero, en estos últimos, los gastos de la terapia antimicótica fueron más elevados; la infección por C. glabrata ocasionó el mayor costo. Esta especie también se asoció con internación más prolongada por un mayor número de días con candidemia y con mortalidad más elevada (60%, en comparación con el 25% que se registró en pacientes con infección por CA, p = 0.006). La evolución y el costo de la infección por C. parapsilosis no difirieron de los que se observaron en enfermos con candidemia por otras cepas de CnA.

Discusión

Este estudio, señalan los autores, puso de manifiesto la epidemiología cambiante de la candidemia, en términos de distribución por especie, lugar de análisis y costos. Al igual que en trabajos anteriores, en esta investigación se demuestra que se produjo un cambio importante de CA susceptible hacia especies de CnA, especialmente C. glabrata y C. parapsilosis. Además, se encontraron diferencias sustanciales entre las distintas cepas de Candida en los diferentes servicios de internación, en el mismo hospital, un fenómeno que indica la importancia de la vigilancia epidemiológica continua y del conocimiento de los factores de riesgo del paciente.

El tratamiento empírico precoz de la candidiasis en pacientes de alto riesgo se asocia con la posibilidad de menor morbilidad y mortalidad al evitar la progresión de la infección; no obstante, la selección del tratamiento apropiado se complica por la prevalencia creciente de cepas de CnA. Históricamente, el fluconazol ha sido la droga de elección en pacientes con infecciones graves por Candida, pero la dosis habitual de 400 mg por día podría no ser eficaz en sujetos con infecciones por CnA. Al igual que en otros trabajos, los resultados de este estudio indican que la demora en el tratamiento se asocia con evolución desfavorable. De hecho, se constató que los pacientes que no recibieron terapia antibiótica al inicio de la candidemia tuvieron 4 veces más riesgo de infección por cepas de CnA. A diferencia de lo que se registró en investigaciones previas, en este trabajo no se observó en el análisis multivariado una correlación con la exposición anterior a antifúngicos; además, la exposición a antimicóticos no se asoció con infección por CnA. En conclusión, este estudio confirmó que en los últimos 6 años se produjo un incremento importante de la prevalencia de infección por C. glabrata; la vigilancia epidemiológica institucional e incluso en los diferentes servicios en la misma institución es esencial. En un paciente con candidemia, la presencia de alguno de los factores de riesgo mencionados debería motivar el rápido tratamiento con drogas que actúan sobre cepas menos susceptibles. Los trabajos futuros deberán evaluar posibles factores independientes de riesgo de infección por cepas específicas y determinar la eficacia de nuevos antimicóticos para mejorar la evolución y el pronóstico de estos pacientes.

 

Especialidad: Bibliografía - Infectología