La Extirpación Laparoscópica Completa de las Lesiones de la Endometriosis Permite Erradicar la Enfermedad

• AUTOR : Yeung P, Sinervo K, Albee R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Complete Laparoscopic Excision of Endometriosis in Teenagers: is Postoperative Hormonal Suppression Necessary?
• CITA : Fertility and Sterility 95(6):1909-1912, May 2011
• MICRO : En las adolescentes, la extirpación laparoscópica completa de las lesiones de la endometriosis (típicas y atípicas) permite erradicar la enfermedad; en este contexto, la supresión hormonal posquirúrgica no sería necesaria. Sin embargo, la laparoscopia debe ser realizada por cirujanos muy entrenados.

Introducción

Desde la década de 1940 se sabe que las mujeres de menos de 20 años pueden presentar endometriosis (EMT). Más aún, numerosos trabajos publicados desde entonces revelaron que la EMT es una de las causas más importantes de dolor pelviano crónico en esta población, con una prevalencia del 19% al 47%. La frecuencia de EMT es inclusive más alta en las adolescentes con dolor pelviano crónico que no responden al tratamiento médico.

El dolor pelviano tanto cíclico como no cíclico es el síntoma característico en las jóvenes con EMT. La dispareunia y los síntomas gastrointestinales también son comunes (29% y 34% a 46%, respectivamente). La EMT puede ser difícil de diagnosticar y en muchos casos es necesario el estudio histológico. De hecho, en las adolescentes, la EMT puede tener una apariencia más atípica. Sin embargo, muchos grupos consideran que gracias a los avances laparoscópicos en los últimos años, prácticamente todos los casos de EMT pueden ser correctamente identificados.

Según las pautas del American College of Obstetricians & Gynecologists, la terapia hormonal y los antiinflamatorios no esteroides representan las opciones terapéuticas de primera línea; en las enfermas que no responden a esta forma de tratamiento está indicada la laparoscopia diagnóstica y terapéutica. Además, la mayoría de los grupos sugieren la supresión hormonal posquirúrgica para evitar la progresión de la enfermedad.

El abordaje llevado a cabo por los autores consiste en la extirpación laparoscópica completa de todas las lesiones visibles. El objetivo del presente estudio prospectivo fue determinar la evolución a largo plazo después de la intervención.

Pacientes y métodos

Entre 1999 y 2007 fueron reclutadas todas las pacientes con EMT sometidas a laparoscopia y a extirpación completa de las lesiones en el Center for Endometriosis Care (CEC) de Atlanta, Georgia. Antes de la cirugía, las mujeres completaron un cuestionario que permitió conocer las características demográficas, los antecedentes médicos y quirúrgicos, las manifestaciones clínicas y la calidad de vida. Estos dos últimos parámetros se valoraron con escalas cualitativas de 5 niveles.

Todos los procedimientos fueron realizados por dos profesionales del CEC, con amplia experiencia en la identificación de las lesiones típicas y atípicas de la EMT. Durante el procedimiento se efectuó sistemáticamente una revisión de la totalidad de la región pelviana y del abdomen superior para detectar las regiones peritoneales anormales: lesiones atípicas (no negras), lesiones rojas, lesiones blancas y pápulas, según los criterios de Redwine. Las lesiones se extirparon con láser de dióxido de carbono. El estudio anatomopatológico confirmó la EMT en presencia de glándulas endometriales y estroma. Según el protocolo de la institución, en las mujeres con supuesta extirpación completa de las lesiones no se indica el tratamiento hormonal. Sin embargo, las enfermas pudieron recibir tratamiento hormonal por otros motivos, por ejemplo para la anticoncepción.

A intervalos de 1 a 2 años y hasta fines de 2008, las pacientes completaron nuevos cuestionarios; se indagó especialmente sobre la supresión hormonal luego de la intervención laparoscópica, sobre los síntomas y sobre nuevas operaciones. Los síntomas de las mujeres con EMT y sin EMT se compararon con la prueba de chi cuadrado; los síntomas predictivos del estadio de la EMT se identificaron con correlaciones de Pearson. Las variables evolutivas se compararon con pruebas t (síntomas) y de chi cuadrado (calidad de vida).

Resultados

En el período de estudio, 20 pacientes de 12 a 19 años con síntomas compatibles con EMT fueron sometidas a laparoscopia diagnóstica y terapéutica. En el análisis se incluyen las 17 enfermas con EMT confirmada por histología. El 82.4% de ellas habían recibido supresión hormonal antes de la cirugía y el 76.5% tenían antecedentes de laparoscopia como consecuencia del dolor. Siete de las 13 enfermas tuvieron EMT y se las trató con ablación o con fulguración.

En el cuestionario previo a la laparoscopia, los tres síntomas principales asociados con la EMT fueron el dolor pelviano crónico (76.5%, 13 de 17), la dismenorrea (82.4%, 14 de 17) y la disquecia (defecación difícil o dolorosa) moderada o importante (76.5%, 13 de 17). El 52.9% refirió dolor vesical, el 70.6% tuvo dolor con el ejercicio y el 58.8% tenía cólicos intestinales. El 64.7% refirió una calidad de vida desfavorable. En las correlaciones de Pearson, ningún síntoma fue predictivo del estadio o del puntaje de la EMT.

Según los criterios de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM), el 29.4% de las pacientes tuvieron EMT en estadio 1, el 64.7% presentaron enfermedad en estadio 2 y el 5.9%, en estadio 3. El espectro fue de 4 a 18 puntos, con 7.1 puntos en promedio. La región uterosacra izquierda y el ligamento uterosacro derecho fueron las localizaciones más frecuentes (58.8% y 52.9% de los casos, respectivamente). Sólo una enferma presentó infección vesical luego de la intervención.

Seis de las 17 pacientes sometidas a laparoscopia por EMT (35.3%) utilizaron anticonceptivos orales combinados durante 10 a 22 meses, mientras que una enferma fue tratada con acetato de leuprolide durante 6 meses. Se registraron disminuciones significativas de la dismenorrea, de la disquecia, de la constipación, del dolor a la presión, del dolor con el ejercicio, de los dolores intestinales y del dolor vesical. Llamativamente, añaden los autores, si bien el dolor pelviano crónico y la dispareunia se redujo, la mejoría no fue estadísticamente significativa en ningún caso. El 75% de las enfermas refirieron una calidad de vida desfavorable antes de la cirugía en comparación con el 28.6% después de la intervención (p < 0.05).

El seguimiento fue de hasta 66 meses (23.1 meses en promedio); durante la observación, 8 de 17 mujeres (47.1%) fueron sometidas a una nueva laparoscopia por persistencia o recurrencia del dolor. En la mitad de ellas se detectaron adherencias pelvianas; en 2 se practicó apendicectomía. En una paciente se realizó cistoscopia por la posibilidad de cistitis intersticial. En ninguna de las pacientes operadas nuevamente se comprobaron lesiones de EMT.

Discusión

Los hallazgos de la presente investigación confirman que el dolor pelviano crónico y la dismenorrea son síntomas comunes en las enfermas jóvenes con EMT. Los síntomas intestinales -disquecia y dolor- también fueron frecuentes en esta población. A pesar de los antecedentes terapéuticos (ablación o fulguración en el 46.7% de los casos), el 85% de las enfermas tuvieron lesiones de EMT confirmadas por histología. Por lo tanto, señalan los expertos, el antecedente de supresión hormonal y de ablación laparoscópica de la EMT no descarta la presencia de la enfermedad. Por el contrario, los síntomas clínicos -dolor pelviano crónico y dismenorrea, especialmente cuando son persistentes a pesar del tratamiento hormonal- se correlacionan muy bien con la presencia de EMT, independientemente del antecedente de ablación quirúrgica. En cambio, las manifestaciones clínicas no se correlacionaron con la magnitud de la enfermedad.

En el estudio no se observó una reducción significativa del dolor pelviano crónico o de la dispareunia después de la extirpación laparoscópica de las lesiones; sin embargo, ambos síntomas tendieron a mejorar con la intervención. La dismenorrea, la disquecia, la constipación, el dolor abdominal a la presión, el dolor con el ejercicio, los dolores cólicos intestinales y el dolor vesical mejoraron significativamente con el tratamiento. La mejoría se comprobó durante el seguimiento promedio de 23.1 meses; sólo el 35.3% de las enfermas recibieron terapia supresora hormonal y únicamente el 5.9% recibieron agonistas de la GnRH durante 6 meses.

Los resultados del presente trabajo también indican una mejora considerable de la calidad de vida. Las pacientes evaluadas en esta ocasión tuvieron EMT en estadios 1 o 2. En el transcurso de los 66 meses de seguimiento, el índice de nuevas intervenciones por dolor fue elevado (8 de 17 o 47.1%). Sin embargo, en ninguna enferma se comprobó EMT recurrente o persistente (sobre los hallazgos visuales o histológicos).

Según algunos investigadores, la EMT es una enfermedad progresiva; no obstante, señalan los autores, la progresión suele definirse de forma diferente según las series. No obstante, tal como lo demostró un grupo de investigadores, el aumento de la profundidad o del volumen de los implantes no significa necesariamente un incremento en el área de enfermedad; por ende, la progresión no siempre indica diseminación del trastorno. En general, la EMT puede considerarse estática en relación con la localización geográfica.

El dolor es sólo uno de los síntomas referidos por las enfermas con EMT; por lo tanto, el efecto del tratamiento no sólo debe considerar el alivio del dolor. Aunque la erradicación de la EMT podría evitar la formación de endometriomas y la distorsión anatómica, anormalidades que se asocian con importantes consecuencias en términos de la fertilidad presente y futura, se necesitan más estudios para establecer conclusiones firmes al respecto.

Las recomendaciones nacionales hacen especial hincapié en el diagnóstico y en el tratamiento de la EMT en las adolescentes por la posibilidad de progresión de la enfermedad. La terapia tiene por objetivos aliviar el dolor, evitar la evolución de la enfermedad y preservar la fertilidad. Sin embargo, los resultados del presente trabajo no avalan la naturaleza progresiva de la EMT después de la extirpación y sugieren que el tratamiento hormonal no es necesario para erradicar la enfermedad. Este concepto, no obstante, sólo es válido cuando las lesiones -tanto típicas como atípicas- se extirpan por completo. Sin duda, la laparoscopia siempre debe ser realizada por cirujanos con amplia experiencia.

En conclusión, la extirpación laparoscópica completa de la EMT es un procedimiento seguro inclusive en las adolescentes. La erradicación de todas las lesiones tiene la capacidad potencial de erradicar la enfermedad; los resultados no parecen depender de la supresión hormonal posterior a la cirugía.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología