La Farmacoterapia para el Déficit de Atención/Hiperactividad en Adultos

• TITULO : La Farmacoterapia para el Déficit de Atención/Hiperactividad en Adultos
• AUTOR : Timothy E Wilens, Nicholas R Morrison1, and Jefferson Prince
• TITULO ORIGINAL : An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/ hyperactivity disorder in adults
• CITA : Expert Rev Neurother 2011 October; 11(10): 1443–1465
• MICRO : Los niveles de prolactina se incrementan en pacientes tratados con risperidona. La adición de aripiprazol al tratamiento con risperidona reduciría considerablemente la hiperprolactinemia inducida por el fármaco.

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una enfermedad prevalente que, contrariamente a lo descrito en otros tiempos, afecta hasta al 5% de los adultos. Este trastorno puede causar conflictos en las relaciones interpersonales y bajo rendimiento en las esferas laboral, económica y académica. Además, los individuos enfermos presentan mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y abuso de sustancias que la población general. A lo largo de la vida, los síntomas de inatención adquieren preponderancia por sobre las manifestaciones de hiperactividad e impulsividad. Además, los adultos con TDAH experimentan déficits en la función ejecutiva, la organización, la administración del tiempo y la regulación emocional.

En el transcurso de las dos últimas décadas, la información sobre la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia de los fármacos para el tratamiento del TDAH ha experimentado un gran crecimiento, con 3 clases de fármacos aprobados por la FDA: la atomoxetina, las anfetaminas y el metilfenidato. El uso de estos agentes en adultos se encuentra en expansión.

El presente trabajo analizó la información disponible acerca de la eficacia y la efectividad de los fármacos aprobados para el TDAH en adultos, sus efectos en poblaciones especiales, su tolerabilidad y las precauciones pertinentes.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica que tuvo en cuenta trabajos en inglés sobre el tratamiento del TDAH en adultos, con criterios metodológicos adecuados y parámetros clínicos como criterios de valoración primaria. Se seleccionaron sólo estudios controlados con uso de estimulantes a corto plazo (menores de 12 semanas). Para ensayos clínicos de más de 12 semanas de duración, tanto con estimulantes como sin ellos, se incluyeron trabajos de tipo abierto o controlados.

Resultados

Estimulantes

Los estimulantes se encuentran entre los fármacos más frecuentemente utilizados en el tratamiento del TDAH. Se ha visto que estos agentes aumentan las concentraciones sinápticas de dopamina (DA) y noradrenalina (NA). El metilfenidato actúa en forma primaria mediante el bloqueo de la recaptación de DA, aunque también puede ser agonista de los receptores beta adrenérgicos. Las anfetaminas, además de la inhibición de la recaptación de la DA, son facilitadoras de la liberación de este neurotransmisor desde las vesículas sinápticas. Ambos fármacos, además, aumentan las concentraciones de NA y serotonina (5-HT) en la hendidura sináptica.

Contrariamente a lo que se ve en los niños, la tasa de respuesta de los adultos a los estimulantes es variable, con un rango del 25% al 78% en ensayos controlados, sin variaciones significativas entre los distintos fármacos puntuales. Los últimos trabajos, además, incluyen pruebas con los preparados de liberación extendida de metilfenidato y anfetaminas. La dosis utilizada ha mostrado un gran impacto en la tasa de respuesta. Por otro lado, si bien la información es escasa, la evidencia a favor de la eficacia de estos compuestos a largo plazo es positiva.

Los efectos adversos más frecuentemente informados para estos fármacos son generalmente leves a moderados (xerostomía, insomnio, irritabilidad, disminución del apetito, pérdida de peso, obsesiones, tics y cefaleas). La documentación de aumento de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica (3 a 5 mm Hg) y la frecuencia cardíaca (5 latidos/minuto) es la única información fehaciente acerca del riesgo cardiovascular de los estimulantes. Asimismo, se han verificado anormalidades del sistema nervioso autónomo, sin un significado claro. Por último, pese al potencial de abuso presente en los compuestos mencionados, existe una llamativa falta de informes de dicho fenómeno.

Atomoxetina

La atomoxetina fue el primer fármaco aprobado para el TDAH en adultos; a diferencia de los estimulantes, no es un agente controlado. El compuesto es un inhibidor específico de la recaptación de NA, lo que aumenta las concentraciones sinápticas de NA y DA. La atomoxetina ha sido analizada en 8 estudios controlados y 6 abiertos, con un total de 2 938 participantes. La información obtenida sugiere una efectividad prolongada para adultos con TDAH; además, puede ser particularmente útil si existe comorbilidad con ansiedad, trastornos del estado de ánimo, tics o abuso de sustancias.

Sus efectos adversos más frecuentes incluyen xerostomía, insomnio, náuseas, disminución del apetito, constipación, disminución del deseo sexual, mareos y sudoración; todos se relacionan con su acción adrenérgica. Ha habido informes de hepatotoxicidad reversible con la interrupción del fármaco; sus efectos cardiovasculares son similares a los de los estimulantes.

Agonistas alfa adrenérgicos

La FDA ha aprobado a los agonistas alfa adrenérgicos clonidina y guanfacina, que han sido utilizados en niños con TDAH, particularmente en casos con un componente hiperactivo o agresivo preponderante. Sin embargo, no se encuentran aprobados para la terapéutica de adultos con esta enfermedad; además, la información acerca de su seguridad en esta última población es escasa. Es necesaria investigaciones más exhaustivas antes de proponer la recomendación del uso de estos fármacos en adultos con TDAH.

Antidepresivos

La información acerca del bupropión indica que puede ser útil en adultos con TDAH, en dosis de al menos 400 o 450 mg; este fármaco puede ser particularmente beneficioso si existe comorbilidad con depresión. Los antidepresivos tricíclicos poseen casi nulo potencial de abuso y eficacia comprobada en ansiedad y depresión, en comparación con los estimulantes. Por otro lado, los inhibidores de la monoaminooxidasa, como la pargilina y el deprenil, también han sido estudiados, pero sus efectos adversos potencialmente fatales limitan su uso en estos pacientes, con elevada impulsividad y déficit en la atención.

Terapia combinada

La información respecto de la combinación de los fármacos mencionados es escasa; sin embargo, esta conducta puede ser necesaria, particularmente en los pacientes con síntomas residuales o comorbilidades psiquiátricas. En un informe sobre antidepresivos tricíclicos en adultos con TDAH, el 59% de los participantes recibía estimulantes como adyuvantes.

Comentario de expertos

El TDAH es una enfermedad que puede causar malestar e incapacidad significativos en los pacientes. En este contexto, la farmacoterapia debe reducir los síntomas centrales y tratar trastornos concurrentes. Los agentes con formulaciones adrenérgicas o dopaminérgicas parecen ser los más beneficiosos para los adultos con diagnóstico de TDAH. La bibliografía respecto de estos pacientes muestra aspectos homologables a los hallazgos en poblaciones pediátricas, no obstante lo cual debe tenerse en cuenta la naturaleza diferente de los criterios de valoración. La comparación de los datos sobre estimulantes y antidepresivos sugiere una leve superioridad del primer grupo de compuestos y una latencia de acción menor.

En los próximos años, los futuros estudios deben incluir a varios compuestos que tienen por objetivo a la disfunción atencional presente en el TDAH, como la memantina, acerca de la cual hay estudios abiertos con resultados favorables. Otros agentes con inhibición selectiva de la recaptación de NA o DA también deben ser evaluados. Los agonistas nicotínicos, que tienen efectos beneficiosos sobre el perfil cognitivo, también merecen un análisis exhaustivo.

Conclusión

Esta revisión sugiere que la terapia farmacológica es un tratamiento eficaz para los adultos con TDAH. La evaluación adecuada del paciente y sus síntomas problemáticos es una cuestión fundamental para la elección del agente terapéutico adecuado, que puede ser un estimulante, un agente noradrenérgico o un antidepresivo. Son necesarios más ensayos que evalúen la eficacia de diversos fármacos para adultos con esta afección.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología