La Fluoresceína Permite Reconocer la Vascularización de los Colgajos durante el Curso de la Operación y Reemplazar Posibles Zonas cuya Viabilidad está Comprometida

• AUTOR : Bhattacharya V, Goyal S, Singh NS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Peroperative Evaluation of Vascularity of Various Flaps by Fluorescein Technique
• CITA : Indian Journal of Plastic Surgery 39(1):7-12, Jun 2006
• MICRO : La prueba de la fluoresceína evita que los colgajos presenten necrosis parciales o totales debido a una vascularización deficiente desapercibida durante el acto operatorio. Si un área carece de fluorescencia por inadecuada perfusión se debe proceder a resolverla y, si no fuera posible, corresponde levantar un colgajo suplementario para reemplazar la parte cuya circulación está comprometida.

Introducción

Cuando un colgajo se diseca, con frecuencia sufre isquemia, dado que la mayor parte del aporte sanguíneo se secciona, excepto los vasos del pedículo, que pueden ser suficientes para su supervivencia siempre que el diseñado sea adecuado. Para determinar la suficiencia de la vascularización existen métodos intraoperatorios y posoperatorios. La técnica debe ser precisa, repetible, simple, fácil, segura y aplicable a todo tipo de colgajos. Varias de las técnicas cumplen los criterios recién mencionados y el método de la perfusión con fluoresceína lo hace en la mayoría de ellos. Si se lo emplea durante la operación en un colgajo ya disecado, antes de ubicarlo en el sitio de destino, cualquier alteración irrigatoria puede identificarse en esta etapa antes de finalizar el acto quirúrgico, y por ello le permite al cirujano tomar medidas apropiadas a tiempo para mejorar la circulación comprometida o tomar una decisión alternativa. La técnica fue estandarizada en un modelo murino y luego aplicada en clínica a varios tipos de colgajos nutridos por perforantes de los miembros superiores e inferiores. En el presente estudio se investigaron varios colgajos anterógrados y retrógrados de diferente tipo.

Metodología

Parte experimental. Se emplearon 20 ratas Charles Foster de aproximadamente 300 g cada una. Se levantaron colgajos de base caudal integrados por piel y tejido subcutáneo de 2 x 6 cm. Se marcó cada centímetro para su observación periódica. Entre el colgajo y su lecho se colocó una película de polietileno antes de la sutura para evitar la absorción del colorante del lecho por parte del colgajo. Se aisló la arteria femoral, que fue canulada. Después de 20 minutos desde que se levantara el colgajo se inyectó 30 mg/kg de fluoresceinato de sodio. Otros 20 minutos después de la inyección, se oscureció el ambiente y se observó el colgajo iluminado por luz ultravioleta. En el primer día, la longitud del colgajo que emitía fluorescencia se marcó para su ulterior comparación con la supervivencia verdadera de los tejidos. Las zonas brillantes proximales y las intermedias, que adquirieron fluorescencia verde amarillento, así como la zona oscura distal, se documentaron mediante fotografías. Los colgajos se observaron diariamente durante 7 días. La longitud sobreviviente de los colgajos se comparó con las zonas fluorescentes del primer día.

Aplicación clínica. Fueron evaluados 30 pacientes, 25 de los cuales eran varones. Se emplearon distintos tipos de colgajos de los miembros superiores e inferiores. Los motivos de las reconstrucciones fueron un tumor de rodilla, 6 casos de exposición de huesos debida a traumatismos, 9 casos de fracturas expuestas de la tibia, 10 defectos varios y escaras, 3 quemaduras eléctricas de muñeca y un caso con tendones expuestos.

Los colgajos fueron fasciocutáneos, adipofasciales y fasciocutáneos con extensiones, anterógrados y retrógrados.

Un área de 2 x 1 cm2 fue desepitelizada para permitir la visualización de la fluorescencia, dado que la melanina de la epidermis bloquea la observación del colorante. Se inyectó fluoresceína al 20% por vía endovenosa, 20 minutos antes de disecar los colgajos. A los 20 minutos se oscureció el quirófano y se enfocó luz ultravioleta sobre el colgajo. Se observó la fluorescencia en el área desepitaelizada, los márgenes y la superficie subfascial en casos de colgajos fasciocutáneos. Todos los colgajos presentaron fluorescencia verde amarillenta hasta sus partes distales sin que se observaran trastornos de la perfusión. Se tomaron fotografías con una cámara con filtro amarillo mediano aplicado sobre la lente del objetivo.

Resultados

Parte experimental

En el primer día se observaron 3 zonas fluorescentes: la primera, iniciada inmediatamente a partir de la base del colgajo, mostraba fluorescencia amarillo verdosa brillante; la segunda, inmediatamente distal a la primera, tenía fluorescencia intermedia, ambas áreas se consideraron de buena vascularización y, en efecto, sobrevivieron en forma adecuada. Por último, la tercera zona, más allá de las anteriores, aparecía oscura. Al séptimo día, los colgajos sobrevivieron hasta las zonas 1 y 2 y se produjeron necrosis en las zonas 3. La extensión de la supervivencia varió entre 3 cm y 4.5 cm. La decoloración amarilla de la piel desapareció en 12 horas.

Parte clínica

La coloración amarilla se observó en todo el cuerpo después de la inyección pero se percibió con mayor intensidad en la conjuntiva, el paladar y las palmas, porque en esas áreas hay menos melanina. Una vez oscurecido el quirófano se detectó la fluorescencia bajo luz ultravioleta en la parte distal desepitelizada y en la superficie debajo de la fascia. También se verificó en los márgenes del colgajo debido a la exposición de la fascia y el tejido adiposo. En cambio, no se observó en el resto de la piel del colgajo por encontrarse bloqueada por la melanina. En los colgajos adipofasciales y fasciales, el colorante se advirtió en ambas superficies. La coloración amarilla de la piel desapareció al cabo de 36 horas, a medida que el colorante se excretó por orina. No se produjeron complicaciones ni la pérdida total o parcial de ningún colgajo.

Discusión

La disección de un colgajo produce reducción temporaria del flujo sanguíneo, en caso de depender sólo de los vasos del pedículo. Para determinar como será su vitalidad mientras se lleva a cabo la operación, se requiere de una técnica no dañina para el paciente, que no altere la fisiología del colgajo, simple, económica, aplicable a cualquier tipo, objetiva y registrable. Además, debe permitir la evaluación prolongada y responder en forma rápida a los cambios circulatorios. Entre los procedimientos disponibles se cuentan las pruebas de la pápula de la atropina, la medición de la temperatura, la fotopletismometría, el electrodo de hidrógeno, los Doppler color y láser, el micromedidor de flujo mediante reflexión de infrarrojo, el uso de sondas medidoras de oxígeno, anhídrido carbónico y pH. También existen técnicas que miden la depuración de sustancias radiactivas y colorantes que tiñen tejidos; éstos abarcan el bromofenol, el azul patente, el vidocane, el xilol naranja y la fluoresceína. Mediante esta última droga, el procedimiento resulta fácil, económico, confiable y puede documentarse mediante fotografías; además, es preciso para predecir la viabilidad de los colgajos.

La fluoresceína tiene la propiedad de emitir fluorescencia amarillo verdosa a una longitud de onda entre 510 nm y 600 nm cuando se excita mediante radiación ultravioleta o luz azul. En tejidos vivos, el colorante aparece de color amarillo brillante, mientras las áreas carentes de flujo sanguíneo se observan de color azul oscuro, dado que reflejan toda la luz ultravioleta. La fluoresceína también se difunde rápidamente del espacio vascular al extravascular, por lo que puede emplearse para estudiar la perfusión tisular.

Erlich empleó por primera vez la fluoresceína para estudiar el líquido de la cámara anterior del ojo y Koch la utilizó en 1922 para evaluar la velocidad del flujo sanguíneo. Lange y Boyd usaron la sustancia para validar la función vascular periférica y Dingwall y Lord modificaron la técnica para determinar lo antes posible el momento oportuno en que debía transferirse un colgajo tubular. Por su parte, Silverman describió la eficacia de la fluoresceína para predecir la viabilidad de un colgajo cutáneo.

Los autores del presente trabajo observaron en el estudio experimental que la extensión de la supervivencia no es la misma si se mantiene el ancho en forma constante a 2 cm. La extensión de la supervivencia de un colgajo varió entre 3 cm y 4.5 cm, aunque en la mayoría de se encontraba aproximadamente a los 4 cm. La parte que no lograba supervivir era la zona carente de fluorescencia o zona oscura, que siempre evolucionó hacia la necrosis.

En los casos clínicos inyectaron el colorante 20 minutos antes de disecar el colgajo. Luego esperaron el mismo tiempo antes de observarlo bajo luz fluorescente que, a juicio de los autores, fue un lapso suficiente para sobreponerse al vasoespasmo inicial causado por la disección, porque el colorante ya alcanzó la parte distal del colgajo a través de la circulación general. Si no se logra la fluorescencia en la parte distal, según los investigadores deben intentarse medidas farmacológicas, en especial el dextrano de bajo peso molecular (40 000), porque reduce la viscosidad sanguínea, previene la sedimentación de los eritrocitos al envolverlos y mantiene su carga electromagnética; también disminuye la adhesión plaquetaria e inhibe la agregación de estos elementos formes. Si no se logra revertir el defecto de perfusión, la zona afectada debe resecarse y el sitio a donde se destinaba esa parte se cubrirá con otro colgajo suplementario pequeño. En pacientes de piel oscura, la fluoresceína es bloqueada por la melanina, por lo que se requiere desepitelizar la piel distal.

La ventaja principal de la fluoresceína reside en que permite la observación de todo el conjunto del colgajo al mismo tiempo y, de este modo, se evitan errores imputables a los muestreos. El colorante tiñe de amarillo las palmas, la plantas y la conjuntiva y éste persiste durante 24 horas y, como la orina mantiene fluoresceína durante 36 horas, el colgajo puede examinarse mediante radiación ultravioleta durante un día completo en forma repetida para evaluar su vascularización.

Conclusión

La prueba de la fluoresceína es económica, segura y confiable para controlar la viabilidad de los colgajos a través de la demostración de una adecuada irrigación de los tejidos traspuestos.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica