La Hemorragia Grave en Cirugía Cardíaca con Circulación Extracorpórea se Relaciona con Factores Potencialmente Modificables

• AUTOR: Hernández-González M, Solorio S, Márquez-Rico M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Factores Relacionados con Hemorragia Mayor Durante la Cirugía Cardíaca Bajo Circulación Extracorpórea
• CITA: Archivos de Cardiología de México 78(3):273-278, Jul 2008
• MICRO: Factores como la presencia de síndrome metabólico, la duración de la cirugía o la dosis de heparina utilizada durante ésta se asocian con mayor incidencia de hemorragia.

Introducción

Luego de una cirugía cardiovascular (CCV) pueden aparecer un gran número de complicaciones, entre las que se destacan arritmias fatales, shock cardiogénico, infarto de miocardio, taponamiento cardíaco, insuficiencia cardíaca, síndrome de bajo gasto y diversas infecciones.

La presencia de hemorragia mayor de la esperada aparece entre el 5% y el 25% de los casos y puede deberse a trastornos de la coagulación. La hemorragia grave en la CCV con circulación extracorpórea aumenta la morbimortalidad y los costos asociados con el procedimiento, por lo que es importante conocer los factores relacionados con ella para identificar a los pacientes de alto riesgo y tomar medidas preventivas.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles, con pacientes mayores de 18 años con indicación de cirugía cardíaca electiva bajo circulación extracorpórea. Se excluyeron a aquellos con insuficiencia

hepática conocida, con antecedentes de trastornos de la coagulación o con necesidad de cirugía combinada. Se analizaron factores como edad, sexo, diabetes, hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, dislipidemia, fracción de eyección (FE), clase funcional (CF), duración de la cirugía y dosis de heparina administrada.

Se definió como hemorragia esperada a la cantidad de sangre que puede perder el paciente sin comprometer su homeostasis (menos del 20% de su volumen sanguíneo circulante). El caso se consideró cuando la cuantificación de la hemorragia total fuera superior a la hemorragia esperada (n = 34) y control (n = 78) cuando la cuantificación de la hemorragia total durante la cirugía fuera igual o menor que la hemorragia esperada.

En el análisis estadístico, se efectuó la comparación entre los grupos con la prueba de chi cuadrado para las variables dicotómicas y la prueba t de Student para las variables cuantitativas continuas con distribución normal. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para comparar el tiempo de derivación cardiopulmonar y el volumen de la hemorragia. Para el análisis multivariado se utilizó regresión logística paso a paso. Se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

No se encontraron diferencias significativas en variables como la edad y el sexo. Los pacientes que presentaron hemorragia tuvieron mayor índice de masa corporal (IMC) que los del grupo control.

Los sujetos intervenidos en CF III o IV sangraron más que los de CF I o II (p = 0.006), sin diferencias significativas al comparar la FE en ambos grupos (FE grupo con hemorragia 59.29 ± 16.46 frente a FE control 61.07 ± 11.49; p = 0.517).

La hemorragia total del grupo control fue de 643.30 ± 278.82 ml, contra 1 103.15 ± 509.02 ml del grupo con hemorragia grave (p = 0.001).

En el análisis univariado, la presencia de dislipidemia, hipertensión y obesidad fueron predictores de hemorragia, pero cuando se analizó de acuerdo con el número de factores de riesgo presentes no se encontraron diferencias en la probabilidad de hemorragia (p = 0.641).

Se consideraron y se analizaron 4 tipos de intervenciones quirúrgicas: a) por isquemia, cuando se incluía la revascularización coronaria; b) valvular, cuando se colocaban prótesis mecánicas; c) por cardiopatías congénitas, cuando se corregían defectos intracardíacos o extracardíacos y d) por otras causas.

La revascularización de múltiples vasos (3 puentes o más) se consideró como un elemento de valor predictivo de hemorragia durante la intervención quirúrgica y después de ésta (p = 0.023).

No hubo diferencias al considerar la cantidad de prótesis valvulares colocadas (p = 0.50) o el tipo de cardiopatía congénita corregida (cianótica o no cianótica) (p = .062).

El tiempo de derivación cardiopulmonar como el de pinzamiento aórtico prolongados, resultaron predictores de hemorragia tanto intraoperatoria como posoperatoria y se observó una relación directa entre el tiempo de perfusión y el volumen de la hemorragia (p < 0.0001; intervalo de confianza [IC] 95% 0.3177 a 0.6095).

No hubo diferencias significativas entre los grupos según el tratamiento anticoagulante o antiagregante recibido antes de la cirugía (p = 0.75). En todos los pacientes se suspendió el tratamiento una semana antes de la intervención. Se analizó también el tiempo de coagulación basal, intraoperatorio y final, sin diferencias entre los grupos (113.9 ± 16.9, 481.1 ± 185.4, 134.8 ± 152.8 frente a 112.6 ± 15.8, 457.3 ± 195.0, 107.6 ± 21.9, respectivamente; p > 0.05), lo que sugiere que la hemorragia no se debe a una coagulopatía. A mayor dosis de heparina utilizada, mayor fue la probabilidad de hemorragia (p = 0.019).

Sólo hubo necesidad de reintervenir a un paciente que pertenecía al grupo de estudio, 24 h después de la primera cirugía. La evolución posquirúrgica fue satisfactoria. Ningún enfermo del grupo control debió ser reintervenido (p = 0.45).

No se observaron diferencias significativas con el tratamiento con aprotinina intraoperatoria (p = 0.54).

Según el análisis de regresión logística, las variables que mejor predijeron la hemorragia grave durante la cirugía son la CF (odds ratio [OR] 2.53; IC 95% 1.13 a 5.62), el tiempo de derivación cardiopulmonar (OR 1.01; IC 95% 1.04 a 1.02) y la dosis de heparina utilizada (OR 0.99; IC 95% 0.99 a 1.0).

Discusión

La hemorragia es una de las principales complicaciones que incide en el pronóstico de los pacientes sometidos a CCV. La frecuencia de sangrado mencionada en la literatura oscila entre el 5% y el 21% y podría relacionarse con la inclusión de pacientes con cardiopatía isquémica que estaban recibiendo aspirina o clopidogrel al momento de la cirugía. Los autores incluyeron además, individuos con enfermedad valvular, entre los cuales, aquellos con patología mitral recibían anticoagulantes orales.

Al igual que en otros estudios, no se observó asociación con la edad y el sexo, y sí con la masa corporal. Los pacientes con hemorragia tenían mayor IMC que el grupo sin ella (27.14 ± 3.99 frente a 25.09 ± 3.66), y los factores de riesgo coronario más frecuentes en ese grupo con hemorragia fueron la dislipidemia y la hipertensión, que se han relacionado con la obesidad y que forman parte del síndrome metabólico, a su vez asociado con enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía isquémica. Cuando se analizaron los datos con respecto a la presencia de factores de riesgo coronario y la cantidad de ellos, no hubo diferencias entre los grupos, lo que sugiere que el sangrado probablemente está relacionado directamente con los factores que integran el síndrome metabólico y no con el número de factores de riesgo coronario.

Si bien los autores esperaban una mayor frecuencia de sangrado en los pacientes con enfermedad valvular, observaron mayor sangrado en el grupo de individuos con cardiopatía isquémica (37%, en comparación con el 24.3% en sujetos con patologías valvulares y 25% en aquellos con cardiopatías congénitas [p < 0.001]), lo que podría deberse al uso de aspirina y clopidogrel en muchos pacientes sometidos a revascularización coronaria.

La reintervención cardíaca, cirugías complejas que involucren la colocación de más de una prótesis valvular y la reparación del arco aórtico se asocian con mayor probabilidad de hemorragia y tienen tiempos quirúrgicos prolongados. Los investigadores analizaron los datos desde el punto de vista de la complejidad de la cirugía y evaluaron por separado a aquellos pacientes con patologías valvulares o cardiopatía isquémica.

De los pacientes con compromiso valvular, al analizar de acuerdo con el número de prótesis colocadas, no se observaron diferencias significativas, mientras que en el grupo de revascularizados por isquemia miocárdica la complicación se registró con más frecuencia cuando la cirugía incluyó múltiples vasos (p < 0.05). Esto se relaciona con el tiempo quirúrgico medido por el tiempo de derivación cardiopulmonar y el tiempo de pinzamiento aórtico, que fue también más prolongado en el grupo de hemorragia y con necesidad de mayores dosis de heparina.

Otra variable analizada fue la CF y se observó mayor frecuencia de hemorragia a mayor deterioro de ésta, lo que se debería a la mayor frecuencia de cirugías de urgencia. Sin embargo, no se verificaron diferencias en la FE. Se ha visto en estudios de cohortes que la cirugía de urgencia y el daño ventricular son factores que se asocian con mayor morbimortalidad en CCV. Muchos de ellos son pacientes con síndromes coronarios agudos que reciben aspirina y clopidogrel, y no es posible suspenderlos antes de la cirugía ya que la disfunción endotelial está presente y es de suma importancia inhibir la activación y la agregación plaquetarias para disminuir la mortalidad preoperatoria, aunque ello implique mayor probabilidad de hemorragia perioperatoria.

Los factores que se han asociado con mayor riesgo de hemorragia son: edad, cirugía no electiva, superficie corporal pequeña, cirugía combinada (cirugía intracardíaca y de revascularización), número de puentes colocados, cirugía de reintervención, uso de antiagregantes plaquetarios. Las variables vinculadas con hemorragia según el análisis de regresión logística son: tiempo quirúrgico, sobrepeso y dosis de heparina. La heparina utilizada en la cirugía de revascularización es indispensable para evitar que se desencadene la cascada de coagulación por la bomba de circulación extracorpórea; sin embargo, cuando la dosis es excedida o la protamina no contrarresta de manera adecuada los efectos, se incrementa el riesgo de sangrado.

Dentro de las limitaciones del estudio se reconocen la inclusión de pacientes con entidades diferentes que involucran distintos eventos fisiopatológicos que determinan la hemorragia, como la disfunción endotelial en la cardiopatía isquémica y el cambio de flujo laminar por turbulento con mayor tendencia a formar trombos en la patología valvular. Los autores consideran necesario hacer en el futuro estudios con mayor selectividad de pacientes para disminuir esta heterogeneidad de mecanismos involucrados y tener un mejor control de las variables.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que la hemorragia se observa con más frecuencia en pacientes intervenidos por cardiopatía isquémica, y se asocia con la mayor duración de la cirugía, el sobrepeso y las dosis de heparina. De acuerdo con sus resultados, además, sugieren que el síndrome metabólico puede estar involucrado en la aparición de hemorragia posquirúrgica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía