La Hipertensión Pulmonar es una Complicación Frecuente en la Mayoría de las Formas de Enfermedad Pulmonar Intersticial.

• AUTOR: Nathan S
• TITULO ORIGINAL: Pulmonary Hypertension in Interstitial Lung Disease
• CITA: International Journal of Clinical Practice 62(160):21-28, Jul 2008
• MICRO: La hipertensión pulmonar complica la evolución de muchas formas de enfermedad pulmonar intersticial y se asocia con un pronóstico desfavorable. El trastorno vascular obedece a múltiples factores.

Introducción

Numerosas patologías se asocian con la aparición de enfermedad pulmonar intersticial (EPI); los antecedentes del paciente pueden ser de ayuda diagnóstica para establecer el origen de la EPI. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) puede resultar de utilidad diagnóstica pero, en algunos pacientes, es necesaria la biopsia de pulmón transbronquial o quirúrgica. El pronóstico de la EPI varía considerablemente de un enfermo a otro. El origen infeccioso debe considerarse en primer lugar por la posibilidad de tratamiento. La hipertensión pulmonar (HP) es una variable pronóstica de mayor importancia ya que complica la evolución de muchas formas de EPI.

Epidemiología de la hipertensión pulmonar

La HP es frecuente en las formas más comunes de EPI, entre ellas, fibrosis pulmonar idiopática (FPI), sarcoidosis y EPI asociada con las enfermedades del tejido conectivo (EPI-TC) Asimismo, diversos estudios revelaron HP en las formas más raras de EPI, por ejemplo, en la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans (HPCL).

La FPI es la característica principal de las neumonías idiopáticas intersticiales; en este caso, la frecuencia de HP oscila entre 8.1% y 84% según la serie. La prevalencia de HP en la sarcoidosis es del 5.7% al 73.8% en los enfermos con EPI avanzada que necesitan un trasplante. La incidencia de HP como complicación de la EPI-TC es difícil de definir, especialmente en los enfermos con esclerodermia. Por último, añade el autor, la HP complica la evolución de otras formas más raras de EPI, por ejemplo, la asociada con la neumonitis por hipersensibilidad, con amiloidosis, con carcinomatosis linfangítica y con la radioterapia.

Etiología y patogenia

La HP, en la mayoría de las EPI, obedece a múltiples factores. Algunos de ellos, por ejemplo la hipoxemia y el remodelamiento vascular, son comunes a muchas formas de EPI, mientras que otros son relativamente únicos para cada entidad.

La hipoxemia no corregida, habitualmente asociada con la fibrosis progresiva, es un elemento común a todas las formas de EPI. El remodelamiento vascular incluye la destrucción fibrótica y la distorsión de los vasos. Estas modificaciones vasculares pueden ser difusas o comprometer predominantemente diversas áreas del pulmón. Por ejemplo, en la FPI hay mayor compromiso basal y periférico mientras que en la sarcoidosis, la parte central y los lóbulos superiores son las regiones más afectadas. Todavía no se comprende con exactitud el papel del remodelamiento vascular en la aparición de la HP. Sin embargo, la falta de una correlación exacta entre la magnitud de la fibrosis y la prevalencia y la gravedad de la HP en la FPI apoya la teoría de que otros factores -y no sólo la fibrosis- participan en la aparición de la HP. La situación es particularmente compleja en la EPI-TC.

La distribución de la EPI en el parénquima pulmonar también influye en la aparición de HP. La disfunción del endotelio, la fibrosis de la íntima de los vasos y la hipertrofia de la media son cambios importantes en la HP, inclusive en áreas que no presentan fibrosis. De hecho, en la sarcoidosis puede haber HP sin una fibrosis significativa. Además, la gravedad de la HP puede ser desproporcionada. Los granulomas de la sarcoidosis, señala el autor, pueden comprometer la pared de los vasos y originar HP. De hecho, los estudios anatomopatológicos mostraron compromiso vascular en el 69% al 100% de los casos de sarcoidosis. Debido a que los granulomas afectan con mayor frecuencia a las venas, la entidad puede parecerse clínicamente a la enfermedad pulmonar venooclusiva (EPVO). En el 21% de los casos se describieron adenopatías en el hilio o en el mediastino que originan compresión extrínseca.

La HP tendría un papel crucial en la HPCL y complicaría la evolución en el 92% al 100% de los pacientes con enfermedad avanzada. En estos sujetos, la HP es particularmente grave, en comparación con otras formas de EPI. El trastorno vascular obedecería a la hipertrofia de la media y a la fibrosis de la íntima y de la subíntima, con especial compromiso de las venas pulmonares. Llamativamente, estos cambios pueden observarse en áreas que no están afectadas por los nódulos característicos de la histiocitosis X; las citoquinas liberadas en los granulomas tendrían un papel importante en este sentido.

Manifestaciones clínicas

La disnea de esfuerzo, la fatiga, la debilidad, el dolor torácico, las palpitaciones, los mareos y el síncope son las manifestaciones clínicas más comunes de la hipertensión arterial pulmonar. Los enfermos pueden presentar anormalidades en la auscultación cardíaca. A menudo, la HP en el contexto de las EPI es más sutil y puede ser difícil de detectar. Por lo general, en estos pacientes primero se establece el diagnóstico de EPI; la HP aparece como una complicación en algún momento de la evolución. Los síntomas habitualmente obedecen al trastorno subyacente. La HP puede ser relativamente asintomática y es muy infrecuente que los enfermos presenten las manifestaciones clínicas típicas de la insuficiencia cardíaca derecha. Es por ello que se requiere un nivel elevado de sospecha para establecer el diagnóstico de HP. Esta última puede agravar la hipoxemia asociada con la EPI; los síntomas se acentúan durante el ejercicio e, inclusive, con la actividad física mínima.

Diagnóstico

La cateterización del corazón derecho es la herramienta diagnóstica estándar. En la mayoría de los enfermos con EPI, la reducción de la capacidad vital forzada (CVF) o de la capacidad pulmonar total (acorde con la naturaleza restrictiva de la enfermedad) no se correlaciona con la presencia de HP. En cambio, en los pacientes con FPI, sarcoidosis o esclerodermia, la HP puede correlacionarse con la capacidad de difusión del monóxido de carbono. El cociente entre la CVF y la capacidad de difusión sería un parámetro especialmente útil para identificar HP en los enfermos con esclerodermia (un cociente de más de 1.6 a 1.8 incrementa considerablemente el riesgo de HP). En cambio, este parámetro no tendría valor diagnóstico en la HP asociada con otras formas de EPI.

La hipoxia es un factor predictor de HP en pacientes con esclerodermia y con FPI. La desaturación con el ejercicio o durante la prueba de caminata de 6 minutos es otro marcador diagnóstico útil.

La utilidad diagnóstica del factor natriurético cerebral todavía no se estableció con precisión. El diámetro de la arteria pulmonar, valorado en la TCAR, se correlaciona poco con la presencia de HP en los enfermos con FPI; en cambio, la TCAR es muy útil para detectar EPVO, como causa o como elemento contribuyente en la HP, en pacientes sin compromiso parenquimatoso. De hecho, agrega el experto, la EPVO se describió en muchas formas de EPI, entre ellas, en la FPI, en la sarcoidosis, en la HPCL y en el daño secundario a la radioterapia o al tratamiento con agentes quimioterápicos. El diagnóstico de EPVO tiene una importancia terapéutica decisiva ya que su presencia puede representar una contraindicación relativa para el tratamiento.

Aunque la ecocardiografía puede ser de ayuda diagnóstica, se asocia con numerosas limitaciones. La técnica no es confiable para estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar en los sujetos con EPI.

Tratamiento

Uno de los objetivos esenciales de la terapia es la corrección de la hipoxemia. Debe evaluarse el índice de desaturación durante la noche y con el ejercicio. En algunos pacientes debe estudiarse la apnea obstructiva del sueño. La información en relación con las opciones terapéuticas es limitada ya que la mayoría de los estudios abarcó exclusivamente sujetos con EPI-TC y excluyó pacientes con enfermedad restrictiva. Los resultados con el sildenafil y con el iloprost por vía inhalatoria han sido particularmente alentadores. Un estudio en 16 pacientes con varias formas de fibrosis pulmonar e HP mostró que el sildenafil mejora la relación entre la ventilación y la perfusión y la oxigenación. Asimismo, el fármaco mejoró considerablemente la distancia de caminata en 6 minutos en el 57% de los 14 enfermos con FPI incluidos en un estudio.

En otro trabajo en 8 pacientes con fibrosis pulmonar e HP, el iloprost por vía inhalatoria fue más eficaz que el epoprostenol por vía intravenosa y que el óxido nítrico inhalatorio.

Los vasodilatadores tienen una eficacia moderada en los pacientes con HP asociada con sarcoidosis. Debe tenerse especial cuidado con esta forma de terapia en los enfermos con EPVO en el contexto de las EPI, entre ellas, sarcoidosis, HPCL y FPI porque puede agravar la oxigenación.

Los esteroides son de alguna utilidad en pequeños subgrupos de pacientes con sarcoidosis y con HPCL en quienes la vasculitis granulomatosa puede ejercer algún papel etiopatogénico. Los esteroides son más útiles cuando no hay cambios fibróticos significativos.

El trasplante de pulmón es una opción de terapia en pacientes particulares. Sin embargo, todavía no se sabe si la HP antes de la cirugía aumenta el riesgo de mortalidad, después del trasplante. Algunas EPI, entre ellas la sarcoidosis y la HPCL, pueden recidivar luego del trasplante.

Pronóstico

La HP complica la evolución de los pacientes con EPI. La mediana de supervivencia de los enfermos con HP, en el contexto de la FPI, es de 1 a 2 años; es común que los pacientes fallezcan mientras están en lista de espera para el trasplante. Asimismo, en los sujetos con EPI-TC, la HP es uno de los parámetros de mayor importancia para el pronóstico.

Conclusiones

La HP es una complicación común en la evolución de los sujetos con diversas formas de EPI. La etiología de la HP es multifactorial; el trastorno se asocia con un compromiso funcional significativo y con elevada mortalidad. Los estudios venideros deberán ayudar a identificar qué pacientes tienen mayores posibilidades de mejorar con las terapias actualmente disponibles, añade finalmente el experto.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología