La Historia Natural de las Úlceras Digitales Isquémicas Demuestra que Pacientes más Jóvenes al Inicio de la Esclerosis Sistémica Tienen Riesgos Mayores de Contraerlas

• AUTOR : Hachulla E, Clerson P, Hatron P
• TITULO ORIGIMAL : Natural History of Ischemic Digital Ulcers in Systemic Sclerosis: Single-Center Retrospective Longitudinal Study
• CITA : Journal of Rheumatology 34(12):2423-2430, Dic 2007
• MICRO : La descripción de la historia natural de las úlceras digitales en pacientes con esclerosis sistémica encontró que cuando la enfermedad se inicia a una edad más temprana el riesgo de contraerlas es mayor, pero puede disminuir si son tratados con vasodilatadores de manera preventiva.

Introducción

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad crónica que resulta de alteraciones vasculares, autoinmunológicas y proliferativas. Se clasifica de acuerdo al inicio y progresión del compromiso cutáneo: ES difusa, ES cutánea limitada (síndrome CREST) o esclerodermia limitada. Su primera manifestación comúnmente (90%) ocurre como un fenómeno de Raynaud (FR). En los pacientes con ES, el lumen de arterias y arteriolas cutáneas y periféricas sistémicas se encuentra reducido debido a fibrosis de la túnica íntima. Ésto puede llevar a la aparición de úlceras isquémicas en las puntas de los dedos. La patofisiología de las úlceras digitales (UD) es compleja e involucra fenómenos isquémicos y mecánicos. Las UD son dolorosas, difíciles de curar y conllevan complicaciones por infecciones secundarias (superficiales u osteítis). El dolor tiene un efecto incapacitante en el paciente, sobre todo para asir cosas, comer, vestirse e higienizar las manos. Los episodios graves pueden necesitar hospitalización y licencia del trabajo.

Existen 3 tipos de UD: las que aparecen en prominencias óseas (articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas) y son provocadas por eventos microtraumáticos y por tracción de la piel esclerosada; las que ocurren al nivel de las calcificaciones subcutáneas, que involucran también a fenómenos inflamatorios y mecánicos; e isquémicas, que aparecen en zonas distales, carnosas o bordes laterales de los dedos.

El presente es el primer estudio en describir la historia natural de las UD isquémicas en ES.

Materiales y métodos

Se identificaron los 103 pacientes incluidos por una clínica en un estudio multicéntrico de hipertensión arterial pulmonar (HAP). Se registraron los datos demográficos, tipo e historia de la ES, fecha de ocurrencia del FR, fecha de los primeros síntomas de ES (no FR) y la historia y presencia de UD debidas a isquemia periférica de cada paciente. Otros datos fueron la puntuación de Rodnan, tabaquismo, presencia de anticuerpos anti-Scl-70 o anticentroméricos, si estaba bajo tratamiento de FR. Se los clasificó según si tenían ES limitada o difusa y se los evaluó al menos 2 veces por año. También se colectaron datos de manera retrospectiva al comienzo del estudio.

Las historias de las UD se registraron a partir de la primera ocurrencia y hasta la última visita o contacto. La historia de la ES fue reconstruida a partir del primer síntoma no FR. No se tuvieron en cuenta las UD que aparecieron sobre calcificaciones o protuberancias óseas (que tienen mayor soporte mecánico).

Se definió ‘episodio’ como todas las UD que aparecieron con menos de 2 meses entre cada una y que no habían curado al momento de la aparición de la última UD del episodio. Se registró la fecha de inicio de la primer UD del episodio, la topografía de las UD, tiempo hasta la curación de todas las UD del episodio, tratamiento al comienzo del episodio, tratamiento para las UD, duración de la hospitalización (de haberla) y administración de antibióticos sistémicos. Aquellas UD con inflamación local y crónicas se consideraron infectadas y en lo posible se realizaron análisis bacteriológicos. Las infecciones del hueso corroboradas por biopsia fueron consideradas osteítis.

Resultados

Se redujo el número total de pacientes a 101 por la muerte de uno y la pérdida de contacto con otro. La duración del seguimiento fue de 7.7 + 3.5 años. Hubo 57 pacientes sin historia de UD al inicio del estudio HAP y que no contrajeron UD hasta la fecha del análisis. Otros 44 pacientes sí tenían UD o historia de UD (subgrupo UD). Las duraciones de la ES desde el primer síntoma no FR fue 12.3 + 6.3 años para el subgrupo UD y 12.1 + 7.0 años para el subgrupo sin UD. En el subgrupo UD el inicio de la ES ocurrió a edades más tempranas (42 + 12 años, IC = 38-45) que en el subgrupo sin UD (48 + 11 años, IC = 45-51; p < 0.01). El 68% de los pacientes con ES difusa y el 37% de los pacientes con ES limitada tenían historia de UD. No se vieron diferencias en la prevalencia de los anticuerpos.

Once pacientes (11%) contrajeron HAP, con similar prevalencia entre subgrupos (p = 0.53). De los 44 pacientes en el subgrupo UD, 21 no estaban tomando vasodilatadores en el momento de la primer UD. Luego, todos recibieron terapia con vasodilatadores. En el subgrupo sin UD, 6 pacientes no habían tomado vasodilatadores durante la etapa de observación. Se recetaron vasodilatadores de manera más frecuente a pacientes con ES difusa y que eran más jóvenes cuando ocurrió el primer síntoma de ES no FR. De 74 pacientes que recibían vasodilatadores, 49 eran tratados con inhibidores de los canales de calcio, 10 con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y 15 con otros vasodilatadores.

La duración promedio entre el inicio de la ES y la primer UD fue estimada en 13.5 + 1.0 años por el método de Kaplan-Meier. El modelo de Cox demostró una correlación entre ser joven (hazard ratio = 0.77 cada 5 años, IC = 0.66-0.90) y altas puntuaciones de Rodnan (hazard ratio = 1.21 cada 5 puntos, IC = 1.05-1.47) con incidencias más tempranas de la primer UD. También con el modelo de Cox, se encontró que los tratamientos con inhibidores de los canales de calcio, IECA o vasodilatadores parecen retrasar la primer UD (reducción en el riesgo relativo de 5.88). No se detectó la correlación entre edades más jóvenes y mayores incidencias de la primer UD.

Se registró una mediana de 6.0 años (IC = 4.1-11.7) entre el FR y la primer UD isquémica en los 44 pacientes del subgrupo con UD. Este valor fue de 2.2 años (IC = 0.8-4.5) cuando se estimó el tiempo a partir de los primeros síntomas de ES no FR. El 43% de los pacientes experimentaron UD dentro del año en que se detectó la ES. El 73% las contrajeron dentro de los 5 años.

El 66% de los pacientes con UD experimentaron más de un evento. El 50% más de 2. La incidencia anual fue de 0.5 + 0.5 episodios por paciente por año. El 11% experimentó más de un episodio por año. El tiempo promedio entre episodios fue de 3.3 + 4.2 años (mediana = 2.2). El 50% de los pacientes con UD sufrieron al menos 2 episodios separados por menos de 1 año.

El promedio de UD por paciente por año fue de 0.83 + 0.86 (rango de 0.05 a 3.65, mediana = 0.50). Se encontraron de manera predominante en la cara palmar de los dedos (94%) y muy pocas veces en los bordes laterales (6%). Se localizaron en la falange distal (76%) y más frecuentemente en los 3 primeros dedos (I: 19.66%, II: 32.5%, II: 32.5%). Por ello se estima que los microtraumas fueron un factor que contribuyó a la aflicción. La distribución fue similar en ambas manos.

Los episodios de UD fueron asociados a complicaciones (isquemia [37% de los episodios totales de UD], infección [18%], auto-amputación [12%], gangrena [8%], osteítis [5%] y amputación [3%]). Los tiempos de curación fueron de 105 + 97 días (de 5 días a 2 años). Veinte pacientes (46%) necesitaron antibióticos sistémicos, 5 de los cuales (11%) los recibieron más de una vez, con una duración del tratamiento de 66 + 96 días (rango de 10 a 376 días). El 37% de los episodios de UD fueron tratados con prostanoides parenterales por 10 + 6 días. El 6% con vasodilatadores por vía intravenosa. De los 141 episodios de UD, 47 necesitaron hospitalización por 8.6 + 5.8 días.

Discusión

Los autores realizaron el primer estudio descriptivo de la historia natural de las UD isquémicas en ES. El seguimiento promedio por paciente desde el primer síntoma no FR fue mayor a 12 años. En pacientes con al menos una UD, el seguimiento luego del primer evento alcanzó una mediana de 7.26 años. Se observó que pacientes más jóvenes al inicio de la ES, con alta puntuación de Rodnan y que no recibían terapia con vasodilatadores tuvieron mayores riesgos de contraer UD. Se estimó que la prevalencia de las UD es 43%. Otro estudio con 1 012 pacientes y una duración de 5.1 años reportó resultados similares, con una prevalencia de 48%.

Las UD isquémicas aparecieron más frecuentemente en pacientes con ES difusa, de manera consistente con otros estudios. Los episodios consistieron en varias úlceras con alta frecuencia (39%) . La observación de la ocurrencia de UD dentro de los 5 años de el inicio de la ES (73% del subgrupo UD) es también similar a lo visto en otros estudios. No se encontraron correlaciones entre HAP e historia de UD. Evaluar si los historiales de UD isquémicas reflejan otras enfermedades vasculares de mayor gravedad y con mayor riesgo de otras complicaciones (crisis renal o HAP) requerirá de nuevas investigaciones.

Los pacientes con ulceraciones recurrentes dentro de los 2 años de la primera resultaron más propensos a contraer UD. Por ello, los pacientes con historias clínicas de isquemia digital de mayor gravedad pueden necesitar intervenciones terapéuticas más agresivas.

Los autores observan que la falta de un tratamiento con vasodilatadores puede haber incrementado el riesgo de contraer una primera UD. Aún cuando el estudio no puede asegurar un papel preventivo de la terapia, los resultados indicarían que los pacientes pueden beneficiarse si se comienza a tratarlos con vasodilatadores al inicio de su ES.

Si bien la incidencia se las UD resultaron más altas que la reportada para una población de origen francocanadiense, ésto puede deberse a diferencias climáticas y geográficas. Por ello, los autores proponen que sus hallazgos pueden ser extrapolados a todos los pacientes de ES de Francia.

El estudio podría tener limitaciones como fue la falta de pacientes con enfermedades cardíacas graves y con anormalidades pulmonares graves, excluidas de la población del estudio de HAP. Pacientes con fibrosis pulmonar tienen mayores riesgos de contraer UD. Pero, solo 5 pacientes fueron excluidos por fibrosis pulmonar en el centro en el cual se obtuvieron los datos del presente estudio, y no se encontraron diferencias entre los 2 subgrupos en cuanto a la FEV1 o capacidad vital forzada o capacidad pulmonar total. Otra limitación potencial fue la exclusión del análisis de todas la UD no isquémicas, que son las más frecuentes en pacientes con ES. Además, el realizar un estudio a partir de datos de afiches médicos que pueden presentar omisiones no intencionales puede llevar a subestimar el número y la prevalencia de las UD isquémicas.

Este es el primer estudio en describir la historia natural de las UD isquémicas en ES. Los autores demuestran que pacientes más jóvenes al inicio de la ES y con altas puntuaciones de Rodnan poseen riesgos mayores de contraer UD. Pacientes que reciben tratamientos con vasodilatadores tienen riegos reducidos de UD. La aparición de las UD fue temprana en el transcurso de la ES. Por último, los pacientes con episodios recurrentes de UD dentro de los 2 años parecen constituir un subgrupo con riesgos mayores que podrían beneficiarse de tratamientos diferentes al uso de vasodilatadores clásicos.

Ref : CLMED, DERMATO.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Dermatología