La Implementación de un Programa de Entrenamiento para el Equipo Quirúrgico Disminuye la Tasa de Mortalidad Asociada con la Cirugía

• AUTOR : Neily J, Mills P, Bagian J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association Between Implementation of A Medical Team Training Program and Surgical Mortality
• CITA : JAMA 304(15):1693-1700, Oct 2010
• MICRO : La comunicación efectiva y el trabajo en equipo son factores de fundamental importancia para evitar eventos adversos en el ámbito quirúrgico. La implementación de un programa para entrenar a los miembros del personal de quirófano en técnicas de comunicación, concientización de riesgos y trabajo en equipo logró reducir la tasa de mortalidad quirúrgica en las instituciones participantes.

Introducción

Los eventos adversos relacionados con las intervenciones quirúrgicas continúan sucediendo a pesar de los esfuerzos del personal para que estos no ocurran. El trabajo en equipo y la comunicación efectiva son factores determinantes en la seguridad de un quirófano. Las iniciativas previas para demostrar la eficacia de estrategias que mejoren la seguridad del paciente en el ámbito quirúrgico se han visto limitadas por la falta de comparación con un grupo control.

En un sistema de salud específico de los Estados Unidos, integrado por 153 hospitales, se implementó un programa piloto de entrenamiento en 2003. En 2006, se implementó un programa de entrenamiento para el equipo quirúrgico a nivel nacional, basado en la experiencia piloto previa. Este programa contó con la participación de más de 100 instituciones de salud en las que se practicaron más de 100 000 procedimientos quirúrgicos a lo largo de 3 años. El estudio que analizó los resultados tuvo por objetivo determinar la mortalidad quirúrgica en las instituciones que recibieron el programa de entrenamiento y compararla con otras que no lo habían recibido. La hipótesis postulada indicaba que las instituciones donde se implementó el programa debían mejorar la mortalidad quirúrgica en comparación con su propia mortalidad inicial y con la tasa de mortalidad de los establecimientos que no recibieron entrenamiento. Además, se postuló que un mayor grado de implementación del programa estaría asociado con una menor mortalidad quirúrgica.

Métodos

El programa de entrenamiento incluyó dos meses de preparación y planificación con el equipo de cada institución. Esto fue seguido por una conferencia de un día de duración a la cual asistió todo el equipo quirúrgico (cirujanos, anestesistas, enfermeras y técnicos). En dicha conferencia se instruyó a los participantes acerca del trabajo en equipo, la identificación de riesgos para la seguridad, la realización de reuniones informativas previas y posteriores a la cirugía y la implementación de estrategias de comunicación entre los miembros del equipo. A continuación de la jornada de entrenamiento se llevaron a cabo entrevistas trimestrales de seguimiento a lo largo de un año para brindar apoyo durante la implementación del programa. En estas entrevistas semiestructuradas se consultó a los participantes acerca de diferentes aspectos relacionados con la implementación del programa. Si bien éste fue diseñado para mejorar la seguridad del paciente, también se evaluó si tuvo efectos sobre la eficiencia del equipo quirúrgico.

Se trató de un estudio de cohorte de servicios de salud, retrospectivo, en el que se utilizó un grupo control simultáneo. La información referente a la mortalidad quirúrgica incluyó los años fiscales 2006 y 2007, mientras que la información derivada de las entrevistas de seguimiento incluyó los años fiscales 2007 y 2008 (el año fiscal va de octubre a septiembre).

De los datos recogidos luego de la implementación del programa se obtuvo una tasa de mortalidad a 30 días confiable, validada y ajustada a los riesgos (complejidad quirúrgica, comorbilidades del paciente y características sociodemográficas) para cirugía mayor no cardíaca. Se definió mortalidad como la muerte de un paciente dentro o fuera del hospital, por cualquier causa, dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, con el riesgo ajustado a las características de cada paciente. El principal resultado a evaluar fue el cambio en la tasa de mortalidad durante el año en que la institución implementó el programa, en comparación con el año previo. Es decir que no sólo se comparó a las instituciones en las que se implementó el programa con aquellas en las que no se hizo, sino que también se comparó el antes de la implementación y el después de ésta en la misma institución, por lo que algunas de ellas sirvieron como sus propios controles o como controles de otras.

Resultados

Se analizó un total de 108 instituciones de salud, de las cuales 74 recibieron el programa de entrenamiento y 34 no lo recibieron.

La tasa de mortalidad ajustada al riesgo al inicio del estudio era de 17 por cada 1 000 procedimientos por año para las instituciones que recibieron entrenamiento, y de 15 cada 1 000 procedimientos por año para las que no lo recibieron. Al finalizar el estudio, las tasas eran de 14 cada 1 000 procedimientos por año en ambos grupos.

Las 74 instituciones en las que se implementó el programa de entrenamiento tuvieron una reducción del 18% en la mortalidad anual, comparada con el 7% de disminución en las 34 instituciones que no recibieron entrenamiento. Tanto la tasa de mortalidad anual bruta como la ajustada al riesgo permanecieron sin cambios en los 34 establecimientos no entrenados. La evaluación de la mortalidad ajustada según las características de base demostró una disminución cercana al 50% de la mortalidad anual en el grupo que recibió entrenamiento.

Luego de realizar un ajuste según el riesgo quirúrgico y el volumen, se verificó una relación entre la dosis y la respuesta: por cada módulo de entrenamiento recibido, la tasa de mortalidad disminuyó 0.5 cada 1 000 procedimientos. Por otra parte, se observó una reducción en la tasa de mortalidad cuanto mayor era el grado de cumplimiento de las reuniones informativas prequirúrgicas y posquirúrgicas en la institución.

El 47.2% de los establecimientos de salud informaron en su entrevista final que habían mejorado la comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico. El 46.0% informó una mejor conciencia de los peligros y un 64.9% señaló un mejor desempeño en el trabajo en equipo.

Discusión y conclusión

El programa de entrenamiento implementado se asoció con una disminución estadísticamente significativa en la tasa de mortalidad quirúrgica. Según los autores, éste es el primer estudio a gran escala con un grupo control que demuestra una asociación entre un programa de entrenamiento para el personal quirúrgico y una reducción en la tasa de mortalidad quirúrgica.

Los resultados del estudio sugieren que el uso de listados prequirúrgicos, utilizados como guía de discusión del caso antes de la cirugía, puede ser de gran utilidad para disminuir la mortalidad quirúrgica. Entre otras cosas, el programa de entrenamiento facilitó en gran medida la comunicación entre los miembros del equipo.

Es interesante el hecho de que a mayor duración del programa de entrenamiento se obtuvieron menores tasas de mortalidad. Esto sugiere que es importante no sólo brindar entrenamiento sino también asegurarse de que las herramientas adquiridas estén completamente integradas al servicio quirúrgico. El año de seguimiento aseguró que el personal adoptara los conocimientos aprendidos y los convirtiera en parte de su práctica habitual.

En relación con las reuniones informativas del equipo quirúrgico antes de la cirugía y después de ésta, los autores señalan que dichas reuniones son un componente clave para reducir la mortalidad, ya que brindan la oportunidad de corregir problemas antes de comenzar el procedimiento. Durante las entrevistas de seguimiento, las distintas instituciones pudieron dar ejemplos concretos de eventos adversos que se evitaron gracias a la reunión previa. A su vez, las reuniones posteriores dan la posibilidad de poner en común aquello que se llevó a cabo correctamente durante la cirugía y aquello que aún necesita mejorar. Por eso, también estas reuniones fueron informadas como útiles para la resolución de problemas y para la prevención de eventos adversos potenciales.

Por último, los autores reconocen varias limitaciones al estudio. En primer lugar se señala el desequilibrio que existe en la tasa de mortalidad promedio entre las instituciones en las que se intervino y en las del grupo control (17 frente a 15 fallecimientos cada 1 000 procedimientos). Dado que el estudio no fue aleatorizado, esto podría estar indicando la existencia de un sesgo en la formación de los grupos en estudio.

Por otra parte, se trató de un estudio de cohorte retrospectivo y no de un ensayo prospectivo aleatorizado, aunque toda la información concerniente a la mortalidad fue recogida en forma prospectiva por investigadores que desconocían la hipótesis del estudio. La mortalidad fue analizada por institución, y la ausencia de información individual de los pacientes podría ser considerada como una limitación. De todos modos, el objetivo del programa de entrenamiento fue cambiar la cultura de cada institución en relación con la seguridad, por lo que analizar los datos por institución es coherente con este enfoque.

Si bien el diseño del entrenamiento no era complejo, se hicieron los ajustes necesarios. De este modo, se llevaron a cabo dos tipos de análisis: uno basado en el período calendario y otro basado en el período de implementación. El primer análisis demostró una reducción de casi el 50% en la tasa de mortalidad en las instituciones que fueron entrenadas, mientras que el segundo demostró un efecto de disminución de 0.5 muertes cada 1 000 procedimientos por cada módulo adicional del programa.

Dado que existen muchos factores que pueden reducir la mortalidad quirúrgica, la inclusión de un grupo control con características de base similares a las del grupo a ser entrenado tuvo que haber disminuido la probabilidad de que existan factores de confusión potenciales. La relación entre la dosis y la respuesta, sumada a la inclusión de un grupo control, brinda sustento a la idea de que los cambios observados son debidos al entrenamiento y no a influencias ambientales o culturales que pudieran haber ocurrido.

La última limitación que se señala tiene que ver con que la información recogida de la implementación del programa fue señalada por los mismos participantes y no fue confirmada por auditoría. Sin embargo, el efecto que podrían haber causado los errores en la información debería haber alterado los efectos del programa sobre los cambios en la mortalidad y reducido las diferencias entre ambos grupos.

Como conclusión, los autores del estudio destacan que la participación en el programa de entrenamiento para el personal quirúrgico se asocia con una disminución en la mortalidad asociada con estos procedimientos.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía