La Importancia de la Detección y el Tratamiento Oportuno de la Atrofia Urogenital en las Mujeres Posmenopáusicas

• AUTOR : Goldstein I
• TITULO ORIGINAL : Recognizing and Treating Urogenital Atrophy in Postmenopausal Women
• CITA : Journal of Women’s Health 19(3):425-432, Mar 2010
• MICRO : La atrofia urogenital por deficiencia de estrógenos es una condición frecuente en las mujeres posmenopáusicas y suele pasar inadvertida. Esta condición, que a menudo persiste durante años, puede afectar la calidad de vida de las pacientes y ser causa de disfunción sexual.

 

Introducción

En las mujeres posmenopáusicas, las consecuencias más importantes de la deficiencia de estrógenos son los sofocos, la disminución de la masa ósea y el aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, existen otras manifestaciones que habitualmente pasan inadvertidas, como la atrofia urogenital y la disfunción sexual y de las vías urinarias inferiores. A diferencia de los sofocos, estos síntomas persisten a lo largo del tiempo y se pueden agravar si no se instaura el tratamiento adecuado. Además, suelen afectar emocionalmente a las pacientes y alterar su calidad de vida.

La atrofia urogenital (AUG) secundaria a la disminución de estrógenos provoca síntomas vulvovaginales y puede ser una causa de disfunción sexual. Los síntomas vulvovaginales más comunes son la dispareunia, la sequedad, el prurito o la sensación de quemazón. También la lubricación deficiente que se asocia con la dispareunia, la vaginitis y el vaginismo pueden disminuir el deseo y la satisfacción sexual. La atrofia vaginal se puede convertir en un problema en las mujeres sexualmente activas por los síntomas que provoca.

La AUG por la deficiencia de estrógenos también puede comprometer las vías urinarias inferiores y producir polaquiuria, urgencia miccional, disuria e infecciones urinarias recurrentes (IUR).

Es frecuente que los síntomas de AUG pasen inadvertidos debido a que los médicos, por diversas razones, no indagan acerca de la presencia de síntomas urinarios o vulvovaginales ni de los posibles trastornos vinculados con la actividad sexual en las mujeres posmenopáusicas. También es común que las pacientes no los mencionen por motivos culturales o religiosos, o porque es un tema que las avergüenza. Asimismo, es habitual que asocien la atrofia vaginal con el proceso de envejecimiento y la pérdida del atractivo sexual.

Prevalencia de atrofia urogenital, disfunción sexual y trastornos de las vías urinarias inferiores

Algunos datos recientes indican que el 57% de las mujeres de 40 a 65 años sexualmente activas presentan AUG y que el 55 % manifiesta algún tipo de disfunción sexual. La encuesta que obtuvo esta información también reveló que la probabilidad de AUG en las mujeres con disfunción sexual era 4 veces mayor.

Otros estudios demostraron que el 27% al 55 % de las mujeres posmenopáusicas refieren sequedad vaginal, y que un 32% a 41% experimenta dispareunia. También son comunes los signos y síntomas urinarios, por ejemplo, la bacteriuria, las IUR o la incontinencia urinaria (esta última es más frecuente en las mayores de 60 años).

A pesar de la frecuencia de estos síntomas, se estima que solo el 20%-25% de las pacientes con esta condición buscan ayuda profesional.

Causas de atrofia urogenital

Los receptores de estrógenos se localizan en la vulva, la vagina, la uretra y el cuello de la vejiga. Todos estos tejidos dependen del estímulo hormonal para mantener su estructura y funcionar correctamente.

Los estrógenos provocan un engrosamiento del epitelio vaginal y esto crea una capa de tejido redundante que se invagina dentro de las rugosidades vaginales. Este tejido permite que el área de superficie de la vagina se expanda durante el acto sexual. Asimismo, el epitelio vaginal engrosado actúa como una barrera física junto con el moco cervical, las secreciones y la flora bacteriana.

El epitelio escamoso estratificado local se renueva constantemente y dificulta la invasión por microorganismos y el acceso de estos a la membrana basal y al lecho capilar.

Los estrógenos también incrementan el contenido de glucógeno en las células epiteliales. Los lactobacilos que proliferan cerca del epitelio convierten al glucógeno en ácido láctico y esto hace que el pH se mantenga en valores de 3.8-4.2.

La atrofia vaginal suele ser progresiva y habitualmente comienza en forma temprana en el período de la perimenopausia. La incidencia de los síntomas relacionados con la atrofia vaginal se relaciona con los niveles séricos de estrógenos; la sequedad vaginal es más frecuente en las mujeres con niveles < 50 pg/ml.

Los cambios citológicos vaginales que se producen a causa de la deficiencia de estas hormonas incluyen el incremento en la proporción de las células parabasales y una notable disminución del número de células intermedias y superficiales (que son las que predominan en las mujeres premenopáusicas). Debido a esta alteración, en la vulva se reduce el contenido de colágeno, de tejido adiposo y la capacidad para retener agua.

La deficiencia hormonal afecta la función de la vagina y las respuestas fisiológicas a la estimulación sexual, como la relajación muscular, la vasodilatación y la lubricación. También se reduce el espesor del epitelio y se pierden las rugosidades vaginales. La vagina se acorta en profundidad y sus paredes se vuelven más delgadas y menos elásticas. La sequedad vaginal aparece como consecuencia de la involución de los vasos sanguíneos y linfáticos que nutren y drenan la vagina. Todos estos cambios hacen que las mujeres eviten las relaciones sexuales por temor o por el dolor que les producen.

Los estrógenos en concentraciones normales mantienen la vagina en un pH ácido, lo que tiende a impedir el crecimiento bacteriano, pero debido a la deficiencia hormonal que tiene lugar en las mujeres posmeopáusicas, la conversión de glucógeno en glucosa disminuye, también la producción de ácido láctico. Estos cambios hacen que el pH aumente y sea más probable la colonización de la vagina por la flora fecal y otros gérmenes patógenos, con un incremento en el riesgo de adquirir infecciones urinarias. También aumentan las secreciones vaginales.

El tabaquismo agrava la atrofia vaginal debido a que reduce los niveles de estrógenos y el flujo sanguíneo.

Diagnóstico de la atrofia urogenital

La detección de la AUG representa un desafío debido a que muchas mujeres no hacen referencia a los síntomas, aunque esto afecte su calidad de vida. Por este motivo, los profesionales deben investigarlos en todas las pacientes menopáusicas. El primer paso en la evaluación es identificar cuáles son las manifestaciones más relevantes de la AUG y su gravedad. Para ello se debe elaborar una historia clínica detallada que recopile información acerca de los antecedentes clínicos, la historia sexual y psicosocial. También se debe interrogar acerca del deseo y la excitación sexual y el orgasmo; y comparar con las características que presentaban estos parámetros en el período de mayor actividad sexual. Los síntomas que se deben considerar son la sequedad vaginal, el sangrado vaginal durante el contacto y la presencia de dolor, de inflamación y de otros síntomas de la menopausia, como los sofocos. También se debe indagar acerca de los fármacos que toma la paciente y descartar trastornos psicológicos o psiquiátricos.

El examen pélvico también es fundamental en el diagnóstico. Se deben buscar signos de atrofia vaginal en todas las mujeres menopáusicas y se debe establecer el diagnóstico diferencial con otras condiciones que también pueden ser causa de dispareunia y de fusión de los labios de la vulva (por ej., liquen escleroso, liquen plano y candidiasis vulvovaginal).

Los marcadores de laboratorio de la AUG son el aumento del pH vaginal y de la proporción de células basales en el examen del índice de maduración vaginal. La determinación de la hormona foliculoestimulante (FSH) y del estradiol puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

Una vez que se llega al diagnóstico de AUG, se debe explicar a las pacientes la anatomía de la región y los cambios estructurales que tienen lugar como consecuencia de la deficiencia hormonal. También se debe discutir con ellas las opciones de tratamiento, si son necesarios estudios diagnósticos adicionales o la derivación a un especialista.

Tratamiento de la atrofia urogenital

El tratamiento de la AUG incluye la incorporación de cambios en el estilo de vida, el tratamiento no hormonal y la terapia hormonal.

Los cambios en el estilo de vida que se deben adoptar son el abandono del hábito de fumar, las relaciones sexuales regulares y el consumo de jugo de arándano en los casos de IUR.

Dentro del tratamiento no hormonal, los humectantes vaginales como Replens^® inducen cambios positivos en el epitelio vaginal, aumentan la humedad local y reducen el prurito, la irritación y la dispareunia. Los lubricantes reducen la inflamación que aparece con el acto sexual, aunque se desconocen los efectos a largo plazo.

El tratamiento con estrógenos normaliza el pH, engrosa el epitelio vaginal y alivia los síntomas de la AUG. Además, puede evitar la aparición de estos síntomas cuando se administra durante la menopausia.

La terapia hormonal con estrógenos se puede administrar en forma tópica o sistémica. El método de administración debe ser individual luego de la evaluación de cada caso.

La terapia sistémica con estrógenos se puede realizar por vía oral, vaginal o transdérmica; pero se debe preservar solo para los casos muy sintomáticos (por ejemplo, en las mujeres con intensos sofocos, riesgo de osteoporosis y síntomas vulvovaginales). Los estrógenos sistémicos se deben indicar junto con progestágenos y pueden provocar efectos adversos importantes, entre ellos, hemorragia uterina, aumento de la sensibilidad mamaria y del riesgo de accidentes cerebrovasculares, tromboembolismo venoso y cáncer de mama. La probabilidad de presentar estos efectos adversos depende de la dosis, del esquema y de la vía de administración. Por este motivo, en muchos casos el uso de estrógenos sistémicos está contraindicado.

La terapia con dosis bajas de estrógenos por vía vaginal (TDBEV) resulta particularmente útil en aquellas pacientes que solo presentan síntomas vulvovaginales, aunque también se puede indicar en las que no experimentan un completo alivio de los síntomas con el tratamiento con estrógenos sistémicos. El tratamiento intravaginal logra revertir los signos de la atrofia con una dosis baja de hormonas. En general es bien tolerado y reduce la dispareunia y la sequedad vaginal. Asimismo, restaura el pH local, normaliza la citología vaginal y evita las IUR. Una de las principales ventajas de esta terapia es que ejerce un efecto directo sobre la vagina, lo que disminuye la exposición sistémica a los estrógenos y el riesgo de efectos adversos. Estas hormonas se absorben a través de la mucosa vaginal; la clave de la seguridad de esta terapéutica se basa en administrar dosis bajas de estrógenos para lograr una selectividad local.

El estradiol que se administra por vía vaginal se comercializa en cremas, tabletas o anillos vaginales. El anillo vaginal de estradiol libera concentraciones bajas de esta hormona (7.5 microgramos/24 horas) durante un lapso de 90 días. Habitualmente es bien aceptado, incluso mejor que las cremas, pero en algunos casos la manipulación y el entrenamiento que se requiere para colocarlo puede ser una desventaja. No se aconseja su uso en las mujeres con prolapso. Las tabletas son bien toleradas y son mejor aceptadas que las cremas, ya que conllevan menos riesgo de escape de producto y aseguran la dosificación adecuada. Si bien se suele creer que el empleo de cremas se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos, una revisión Cochrane demostró que no existen diferencias significativas en la incidencia de estos efectos al comparar estas 3 presentaciones. En las mujeres con tumores que no dependen del estímulo hormonal, la TDBEV es una alternativa terapéutica en caso de AUG, mientras que en las mujeres con neoplasias dependientes de hormonas el tratamiento de primera elección deben ser los humectantes y los lubricantes vaginales.

Un ensayo clínico demostró que la aplicación de un óvulo por día de dehidroepiandrosterona por vía intravaginal durante una semana incrementó la maduración del epitelio vaginal y disminuyó el pH local, sin modificar los niveles séricos de estrógenos y testosterona. La autora del informe señala que se necesitan nuevas investigaciones para evaluar el efecto de este agente sobre los síntomas de la AUG.

Seguimiento de las pacientes en tratamiento

Alrededor del 80%-90% de las pacientes que realizan la TDBEV refieren el alivio de los síntomas, que tiene lugar a las pocas semanas del inicio de la terapéutica (aunque en algunos casos se requieren entre 4 y 6 semanas para experimentar mejorías). Hasta el momento, no se estableció un límite en la duración del tratamiento.

Debido a que en raras ocasiones la terapia intravaginal puede inducir hiperplasia endometrial, se aconseja realizar un control más riguroso en las mujeres que tienen mayor riesgo de cáncer de endometrio, en las que utilizan dosis más altas de estrógenos por vía intravaginal y en las que presentan pequeños sangrados (spotting) o hemorragia de disrupción.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología