La Incorporación de Farmacéuticos al Equipo de Atención Primaria Reduce el Riesgo Cardiovascular en Pacientes Diabéticos

• AUTOR : Ladhani N, Majumdar S, Simpson S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Adding Pharmacists to Primary Care Teams Reduces Predicted Long-Term Risk of Cardiovascular events in Type 2 Diabetic Patients Without Established Cardiovascular Disease: Results From a Randomized Trial
• CITA : Diabetic Medicine 29(11):1433-1439, Nov 2012
• MICRO : El hecho de que los farmacéuticos trabajen en colaboración directa con los otros miembros del equipo de atención primaria puede tener un impacto importante y significativo en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2.

Introducción

En las personas con diabetes (DBT), la enfermedad cardiovascular es una de las mayores causas de morbilidad y representa la causa de muerte en el 60% de los casos. Los pacientes diabéticos tienen 3 veces más riesgo de padecer un evento cardiovascular grave, como un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca. El aumento en el riesgo podría atribuirse al conjunto de factores de riesgo que presentan, combinado con un control subóptimo de dichos factores.
En los individuos con DBT, se sugiere un control enérgico de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). En estos sujetos, una estrategia que abarque el control de la hipertensión arterial (HTA), de la dislipidemia, de la hiperglucemia y de otros factores de riesgo, puede disminuir la frecuencia de eventos cardiovasculares. Sin embargo, la comprensión y la aplicación de las recomendaciones son menores a las deseables. Esto sucede, particularmente, en la atención primaria.
El Vascular Intervention Program es un ensayo clínico que se diseñó para investigar el papel de los farmacéuticos para mejorar el tratamiento de los FRCV en los pacientes con DBT tipo 2 (DBT2). Los farmacéuticos realizaron una revisión completa de los fármacos para identificar su prescripción, su falta de prescripción y el uso de agentes alternativos o complementarios. También, evaluaron un número reducido de parámetros, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el peso y la estatura. Los farmacéuticos contaron con las recomendaciones de las normativas para optimizar el tratamiento farmacológico de la HTA, la dislipidemia y la hiperglucemia. Dichos profesionales siguieron a los pacientes por 1 año. Los participantes del grupo control recibieron la atención habitual, sin ninguna contribución formal por parte de los farmacéuticos. La intervención produjo una reducción significativa de la presión arterial, que fue relevante desde el punto de vista clínico. Sumado a esto, los pacientes que no tenían un control suficiente de su HTA al comienzo del estudio tuvieron 3 veces más probabilidades de alcanzar el objetivo recomendado luego de la intervención. También, se demostraron beneficios con el tratamiento de la dislipidemia y de la hiperglucemia, que no fueron estadísticamente significativos, pero sí importantes en el aspecto clínico.
Existen estudios previos que evaluaron el impacto de las intervenciones sobre múltiples FRCV. Dichas investigaciones utilizaron los cambios en los puntajes validados de riesgo cardiovascular. Aunque la mayoría de los estudios utilizaron la puntuación de Framingham, esta puede subestimar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Las variables incluidas en dicha puntuación fueron: la edad, el sexo, el tabaquismo, la presión arterial sistólica (PAS), el colesterol total (CT), el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiograma y la DBT. La puntuación de UKPDS se considera más apropiada para los pacientes con DBT2. Mediante este sistema, se evalúan la edad al diagnóstico de la DBT, el sexo, la etnia, el tabaquismo, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la PAS, el CT y el HDLc. Tanto la puntuación de Framingham como la de UKPDS, se diseñaron para predecir el riesgo de un evento cardiovascular grave en pacientes entre 30 y 74 años, sin enfermedad cardiovascular preexistente.
El objetivo del presente subestudio fue doble. En primer lugar, evaluar el efecto de adicionar a los farmacéuticos al equipo de atención primaria sobre el riesgo estimado de eventos cardiovasculares en un grupo de pacientes entre 30 y 74 años, sin enfermedad cardiovascular establecida. En segundo lugar, tuvo el propósito de comparar la puntuación de riesgo en 10 años de Framingham contra la de UKPDS.

Materiales y métodos

Podían formar parte del estudio todos los pacientes con DBT2 que se encontraban en seguimiento ambulatorio de atención primaria. Los principales criterios de exclusión fueron presentar la presión arterial excesivamente elevada (> 220/120 mm Hg), la glucemia mayor de 17 mmol/l o el nivel de triglicéridos mayor de 15 mmol/l.
Se incluyeron en el análisis a los sujetos entre 30 y 74 años, sin signos ni síntomas de enfermedad cardiovascular.
El criterio principal de valoración fue el cambio luego de 1 año en el riesgo estimado de enfermedad cardiovascular en 10 años, de acuerdo con la puntuación de UKDPS.
El criterio secundario de valoración fue el cambio luego de 1 año en el riesgo estimado de enfermedad cardiovascular en 10 años de acuerdo con la puntuación de Framingham.

Resultados

Un total de 195 pacientes se dividieron en forma aleatoria, en 2 grupos. De ellos, 102 participantes recibieron la intervención (GI) y 93 individuos formaron parte del grupo control (GC). No hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las características iniciales estudiadas.
Un 59% (115) de los participantes fueron mujeres. Las características de los participantes (expresadas en mediana y rango intercuartilo [RI]) al comienzo del estudio fueron: a) edad de 57 años (50 a 64 años); b) índice de masa corporal (IMC) de 31.9 kg/m2 (27.8 a 36.4 kg/m2); c) duración de la DBT 3 años (1 a 6.5 años); d) PAS 128 mm Hg (120 a 140 mm Hg); e) nivel de CT 4.34 mmol/l (3.75 a 5.04 mmol/l); f) valor de HDLc 1.10 mmol/l (0.98 a 1.27 mmol/l); g) nivel de HbA1c 54 mmol/mol (48 a 64 mmol/mol) o 7.1% (6.5% a 8%).
Se contó con los datos completos de 164 (84%) participantes para calcular el cambio en la puntuación según UKPDS y con los de 168 (86%) sujetos para calcular el cambio en el puntaje de acuerdo con la puntuación de Framingham.

Criterio principal de valoración: puntuación de riesgo de acuerdo con la escala de UKPDS

Al comienzo del estudio, la mediana de la puntuación de riesgo de un evento cardiovascular en10 años de acuerdo con la escala UKPDS fue de 10.2% (RI 5.9 a 15.9%). No hubo diferencias significativas entre los grupos.
En los pacientes del GI, la puntuación de riesgo disminuyó en un 64% de los participantes, con una reducción absoluta en la mediana del riesgo de 1% (p < 0.001) luego de 1 año. En contraste, el puntaje no disminuyó significativamente en el GC. A su vez, la diferencia absoluta de los cambios en las medianas favoreció a la intervención (p = 0.032).

Criterio secundario de valoración: puntuación del riesgo según la escala de Framingham

Al iniciar la investigación, la mediana de la puntuación de riesgo de un evento cardiovascular a 10 años basada en la escala de Framingham fue de 11.1% (RI 7.7% a 15.4%). No hubo diferencias significativas entre los grupos.
Los individuos del GI presentaron una disminución absoluta en la mediana de la puntuación de riesgo de un 1.3% (p < 0.001) luego de 1 año. Los sujetos del GC también presentaron una disminución absoluta en la mediana de riesgo del 0.1% (p = 0.035). Por lo tanto, la diferencia absoluta de los cambios en las medianas favoreció a la intervención (p = 0.048).
Tanto la puntuación de UKPDS como la de Framingham estuvieron sumamente correlacionadas con la puntuación inicial (rho = 0.83, p < 0.001) y con los cambios en la puntuación de riesgo (rho = 0.79, p < 0.001).

Contribuciones de los factores de riesgo individuales al cambio en la puntuación de riesgo

En la puntuación basada en el UKPDS, el CT fue el que produjo la mayor reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años. La PAS fue el segundo parámetro con mayor influencia. La glucemia y el HDLc parecieron tener pequeños efectos en los cambios de la puntuación de UKPDS. El análisis de regresión lineal múltiple mostró una R2 de 0.78 y el CT continuó siendo el factor independiente más fuerte del cambio en la puntuación de riesgo de UKPDS. Estas observaciones fueron similares para la puntuación de Framingham.

Discusión

Este subestudio del Vascular Intervention Program utilizó los cambios en las puntuaciones de riesgo validadas para mostrar el efecto de la adición de farmacéuticos al equipo de atención primaria. En comparación con la atención habitual, y en forma independiente a la puntuación utilizada, la adición de un farmacéutico resultó en una reducción absoluta del 1% en el riesgo estimado de eventos cardiovasculares a 10 años. Dicha reducción fue estadísticamente significativa e importante desde el punto de vista clínico.
La puntuación de Framingham sugirió un riesgo de eventos ligeramente mayor que el estimado por la puntuación de UKPDS. El alto nivel de correlación que se observó sugiere que los estudios futuros pueden evaluar cualquiera de las puntuaciones para estimar el efecto de una intervención sobre múltiples FRCV en pacientes con DBT2, sin enfermedad cardiovascular establecida.
Los cambios en el CT y en la PAS fueron los mayores responsables de la mejoría observada en el puntaje de riesgo.
Las puntuaciones de riesgo de UKPDS y de Framingham no se realizaron para medir el cambio en el riesgo de eventos cardiovasculares a lo largo del tiempo luego de una intervención. Ambas puntuaciones se crearon para estimar el riesgo a 10 años a partir de las características actuales del paciente. Por lo tanto, reflejan la evolución natural de la enfermedad cardiovascular de no recibir tratamiento.
Además, ambos puntajes predicen el primer evento cardiovascular grave, y la población que se estudió presentó riesgo para múltiples eventos relacionados. Los autores refieren que la estrategia que utilizaron probablemente subestime el riesgo total de enfermedad cardiovascular en personas con DBT2. Se requiere un seguimiento de los participantes entre 5 a 10 años para clarificar esta cuestión.
Asimismo, no se contó con datos de eventos a largo plazo, y los investigadores asumieron que la mejoría al año se mantendría por los siguientes 9 años. Según refieren, esta es un hipótesis conservadora, dado que los pacientes que continúan recibieron la intervención probablemente persistan teniendo mejoras en los FRCV.
Este estudio presenta las mismas limitaciones que el estudio principal. En particular, existe la posibilidad de contaminación o cointervención, dado que los pacientes del GI y del GC fueron extraídos de los mismos equipos de atención primaria. Sumado a esto, se excluyó a los pacientes con elevaciones extremas de la presión arterial, de la glucemia y de los triglicéridos. Mediante esto posiblemente se seleccionó a un grupo de pacientes que estaba más dispuesto o era más capaz de cumplir las indicaciones médicas. Aun así, se detectó una diferencia significativa y clínicamente importante entre los grupos. Por último, la intervención fue llevada a cabo por farmacéuticos con un entrenamiento especializado en diabetes (eran educadores de diabetes certificados) y con más de 5 años de experiencia, lo cual limitaría la generalización de las observaciones.

Conclusión

Este subestudio extiende los hallazgos positivos informados por el estudio Vascular Intervention Program. El hecho de que los farmacéuticos trabajen en colaboración directa con los otros miembros del equipo de atención primaria puede tener un impacto importante y significativo en el tratamiento de los pacientes con DBT2. A su vez, se espera que sus contribuciones puedan reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves en la siguiente década.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología