La Insuficiencia Cardíaca Aumentaría el Riesgo de Accidente Cerebrovascular

• TITULO : La Insuficiencia Cardíaca Aumentaría el Riesgo de Accidente Cerebrovascular
• AUTOR : Agarwal M, Apostolakis S, Lip G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Impact of Heart Failure and Left Ventricular Dysfunction in Predicting Stroke, Thromboembolism, and Mortality in Atrial Fibrillation Patients: A Systematic Review
• CITA : Clinical Therapeutics 36(9): 1135-1144, Sep 2014
• MICRO : La disfunción ventricular izquierda, objetivada mediante estudios complementarios, como el ecocardiograma, es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovasular y tromboembolia.

 

Introducción y objetivos

Entre los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y tromboembolismo se incluye la fibrilación auricular, pero ese riesgo depende, además, de las características clínicas y demográficas del paciente. La insuficiencia cardíaca también es un factor de riesgo independiente de ACV cardioembólico. En este caso, el riesgo se vincula con la estasis sanguínea y las alteraciones hemostáticas. La coexistencia de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca es frecuente, y se asocia con factores de riesgo en común, como la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad. Además, la prevalencia de fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia cardíaca aumenta a medida que se agrava esta última y puede alcanzar el 50% si la insuficiencia es grave.

La fibrilación auricular puede provocar insuficiencia cardíaca. En este caso, el mecanismo implicado puede ser la disminución del gasto cardíaco provocada por la pérdida de la contractilidad auricular o la disminución del tiempo de llenado ventricular durante la diástole. También es posible que la insuficiencia cardíaca genere fibrilación auricular debido al aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, a la consiguiente dilatación y fibrosis de la pared auricular, y a la inestabilidad eléctrica del músculo cardíaco, entre otros mecanismos. No obstante, en muchos casos no resulta posible conocer el orden cronológico de aparición de la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la información disponible acerca de los efectos de la insuficiencia cardíaca sobre el riesgo ACV/embolia sistémica (ES) en pacientes con fibrilación auricular.

 

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda sistemática de estudios publicados entre enero de 1988 y julio de 2012 en las bases de datos PubMed/Medline.

 

Resultados

La búsqueda dio como resultado la inclusión de 13 estudios sobre la importancia de la insuficiencia cardíaca en función del riesgo de ACV/ES en pacientes con fibrilación auricular. Mientras que en 5 de los estudios la insuficiencia cardíaca tuvo un efecto independiente y significativo sobre el riesgo de ACV, en el resto de los estudios dicho riesgo no resultó significativo. Además, en 5 estudios la consideración de la insuficiencia cardíaca desde el punto de vista clínico se asoció con un aumento de 1.6 a 3.1 veces del riesgo de ACV/ES. Otros autores realizaron un análisis conjunto de los resultados de 5 estudios y hallaron un riesgo relativo general de ACV asociado con el antecedente de insuficiencia cardíaca de 1.4. No obstante, en este caso la insuficiencia cardíaca no fue un factor de riesgo independiente de fibrilación auricular. Por el contrario, en un estudio retrospectivo de cohortes la insuficiencia cardíaca fue un predictor independiente de ACV, en tanto que en los últimos estudios publicados al respecto se concluyó que se asocia con el riesgo de ACV en forma significativa.

La aplicación de criterios más precisos para la definición de insuficiencia cardíaca, como los parámetros electrocardiográficos (ECG), dio lugar a la identificación de la insuficiencia cardíaca como un factor predictor independiente y significativo de ACV en la mayoría de los estudios. En este caso, el riesgo de ACV aumentó 1.7 a 2.6 veces en presencia de disfunción ventricular izquierda. En uno de los estudios se empleó el nivel del péptido natriurético de tipo B (PNB) para indicar el grado de compromiso de la función del ventrículo izquierdo. Los resultados indicaron que el nivel elevado de PNB se asoció en forma significativa con la aparición posterior de eventos tromboembólicos. Debe tenerse en cuenta que los niveles de PNB son más elevados en los pacientes con fibrilación auricular en comparación con lo observado en ausencia de ese trastorno. Esto podría afectar los resultados obtenidos.

En 3 estudios recientes se comparó el tratamiento con warfarina con la administración de anticoagulantes más nuevos para evitar el ACV en pacientes con fibrilación auricular. Todos los estudios incluyeron criterios similares para definir la insuficiencia cardíaca. Según los resultados, los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática presentan índices más elevados de eventos clínicos, sin importar el tratamiento recibido. También se informó que los anticoagulantes más nuevos son superiores a la warfarina para evitar el ACV/ES, aunque no se hallaron diferencias significativas entre ambos tratamientos en presencia de insuficiencia cardíaca.

 

Discusión

Los resultados permiten indicar que la insuficiencia cardíaca, cuando es definida mediante la aplicación de criterios clínicos, aumentaría el riesgo de ACV/ES en forma independiente. Hasta el momento, no se cuenta con información concluyente sobre los mecanismos implicados en el aumento de ese riesgo. Esto se debe a la aplicación de definiciones heterogéneas de insuficiencia cardíaca. Además, el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular no resulta simple, ya que ambas entidades tienen síntomas en común. También deben tenerse en cuenta las limitaciones de los estudios en cuanto a la cantidad de participantes y de eventos registrados.

Los autores sugieren que la insuficiencia cardíaca diagnosticada de manera objetiva constituye un factor predictivo significativo de ACV. Aun en ausencia de fibrilación auricular, el riesgo de ACV/ES dependería de la gravedad de la disfunción ventricular izquierda. Dado que el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca no siempre es preciso, se sugirió la necesidad de objetivar la disfunción del ventrículo izquierdo para definir el riesgo. La obtención de información adicional sobre el efecto de la insuficiencia cardíaca respecto del riesgo de ACV en pacientes anticoagulados resulta importante para contar con datos más concluyentes. De acuerdo con lo hallado hasta el momento, no parece haber una interacción entre la insuficiencia cardíaca y la eficacia de los anticoagulantes orales más nuevos. También se informó que en los pacientes sin insuficiencia cardíaca, el tratamiento con los anticoagulantes nuevos es más eficaz que la administración de warfarina.

Si se considera que la insuficiencia cardíaca favorece la aparición de ACV al aumentar la frecuencia de fibrilación auricular o en forma independiente de ésta, es lógico suponer que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca disminuirá el riesgo de ACV/ES. No obstante, la información al respecto es limitada y heterogénea.

 

Conclusión

La información actual no permite definir si el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo significativo de ACV/ES, aunque es posible que aumente el riesgo en forma notoria. No obstante, la disfunción ventricular izquierda, objetivada mediante estudios complementarios, como el ecocardiograma, es un factor de riesgo independiente de ACV y tromboembolismo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica