La Interrelación entre la Edad y el Sexo en la Farmacoterapia Geriátrica

• AUTOR : Gurwitz JH
• TITULO ORIGINAL : The Age/Gender Interface in Geriatric Pharmacotherapy
• CITA : Journal of Women’s Health 14(1):68-72, Ene 2005
• MICRO : Al considerar cualquier cuestión relacionada con la salud en la población de pacientes geriátricos, se requiere un enfoque especial sobre las mujeres.

Patrones de uso de medicamentos

Entre todos los adultos ambulatorios, las tasas más elevadas de prescripción de medicamentos se encuentran entre las mujeres con de 65 años o más. En este grupo, el 81% emplea al menos una droga, y el 23% emplea al menos cinco medicamentos recetados por semana.

Estudios recientes han sugerido que el empleo de agentes farmacológicos potencialmente inapropiados entre las personas de edad avanzada se presenta en niveles que generan preocupación. Zhan y col. estratificaron un subgrupo de 33 drogas, de la lista realizada por Beers en 1997, en tres subcategorías: las que deberían evitarse siempre, las que raramente son apropiadas y las que tienen alguna indicación pero son, con frecuencia, usadas de manera equivocada. Mediante el uso de datos del Medical Expenditure Panel Survey de 1996, estos investigadores informaron que el 3.2% de las mujeres en los Estados Unidos utilizaban una de las drogas que deberían evitarse siempre, en comparación con el 1.6% de los hombres. Un análisis más reciente realizado entre 2000 y 2001 informó tasas aun más elevadas: en el 6.1% de las mujeres mayores de 65 años se empleó al menos 1 de 11 drogas que deberían evitarse siempre, en comparación con el 3.8% observado entre los hombres.

Exclusión de las personas añosas y de las mujeres de la participación en ensayos clínicos

Las personas de edad avanzada han sido sistemáticamente excluidas de la participación en ensayos clínicos. Bugeja y col. hallaron que un tercio de los trabajos de investigación publicados en las principales revistas médicas excluyeron este grupo etario sin justificación. Una encuesta reciente entre oncólogos sugirió diferentes explicaciones sobre la menor representación de estos pacientes en los ensayos de tratamiento para el cáncer y señalaron como las más importantes los requerimientos de los protocolos, los riesgos de toxicidad por la terapéutica y las características médicas y cognitivas de estos adultos. Por estas razones, aun cuando se incluyen pacientes añosos en los ensayos, por lo general son más saludables que los de la población general. Sin la presencia de datos adecuados, los facultativos están forzados a prescribir agentes sin una base sustentable de datos, o pueden elegir demorar diversos tratamientos por el temor a provocar más daño que bienestar.

La exclusión de la participación en ensayos clínicos tiene consecuencias especiales para las mujeres. Lee y col. analizaron ensayos clínicos aleatorizados sobre síndromes coronarios agudos publicados desde enero de 1966 a marzo de 2000 y hallaron que el porcentaje de mujeres incluidas aumentó levemente, del 20% en el período 1966-1990 al 25% durante 1991-2000. Además, se encontró una relación casi lineal entre la media de la edad de los pacientes incluidos y el porcentaje de mujeres que participaron en estos trabajos. Gurwitz y col. informaron hallazgos similares al describir la exclusión de las mujeres de ensayos relacionados con el infarto de miocardio.

Se requieren enfoques nuevos para alterar estos patrones de exclusión de las personas de mayor edad y de las mujeres de los ensayos clínicos. Por ejemplo, la combinación de leyes federales, regulaciones y financiamiento provocó incrementos sustanciales en el número de medicaciones estudiadas en ensayos clínicos pediátricos. Las guías de la Administración de Drogas y Alimentos estadounidense (FDA) de 1989, para aumentar la participación de personas de edad avanzada en ensayos clínicos, resultaron ampliamente ineficaces. Una regla publicada por el mismo organismo requiere que las compañías farmacéuticas incluyan una sección geriátrica separada cuando se realizan los prospectos, pero no requiere que dichas compañías efectúen estudios adicionales en este grupo etario.

Seguridad de los medicamentos y efectividad

Por lo general, los ensayos clínicos aleatorizados no incluyen un número adecuado de participantes de edad avanzada para identificar cuestiones principales de seguridad, y éste es el caso particular para las mujeres. En las raras circunstancias en las que ha participado un número importante de gente añosa en ensayos clínicos aleatorizados con drogas, podrían efectuarse análisis post hoc de subgrupos para determinar si existen diferencias relacionadas con la edad o con el sexo en cuanto a la eficacia de la terapéutica. Por ejemplo, el ensayo Digitalis Investigation Group indicó que el tratamiento con digoxina no redujo la mortalidad global en pacientes con insuficiencia cardíaca y disminución de la función ventricular izquierda, pero sí el número de internaciones. Sin embargo, en un análisis post hoc por subgrupos, Rathore y col. determinaron que las mujeres que habían sido asignadas a recibir tratamiento con digoxina presentaron mayor tasa de fallecimientos que aquellas que habían sido asignadas a la rama placebo (33.1% contra 28.9%). Entre los hombres, la tasa de fallecimientos fue similar en ambos grupos terapéuticos. Los autores de este estudio concluyeron que el efecto de la terapia con digoxina es diferente entre los hombres y las mujeres, con consecuencias clínicas importantes, debido al aumento de la tasa de fallecimientos en el grupo de las mujeres. Este estudio destaca la importancia de las investigaciones relacionadas con las variaciones según el sexo en la eficacia del tratamiento. Sin embargo, existen pocos ensayos aleatorizados que realicen pruebas para determinar efectos específicos según el sexo, y que las mujeres tienen menor representación en los ensayos clínicos asociados con terapéuticas cardiovasculares.

En ocasiones, los estudios de observación resultan de utilidad para evaluar la relación entre la seguridad de medicamento y su efectividad. Tales estudios pueden aportar información necesaria para valorar los beneficios de los medicamentos y el daño potencial en la población general a la que se le prescribe la droga. Un caso interesante se relaciona con el empleo de la terapéutica trombolítica para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en personas añosas. Los grandes ensayos clínicos aleatorizados confirmaron que esta terapéutica puede incrementar de forma sustancial la supervivencia en pacientes con esta patología. Aunque los beneficios de este tipo de terapéutica, cuando se los considera a nivel de la población en general, superan ampliamente los riesgos en los pacientes elegibles menores de 75 años, los datos que avalan su empleo en personas de mayor edad son menos claros.

Aunque durante años muchos facultativos fueron partidarios de la realización de ensayos aleatorizados sobre el tratamiento trombolítico en personas de edad avanzada, el tiempo probó que este abordaje no pudo dar los frutos que se esperaban. Por ejemplo, el estudio Thrombolytic Therapy in an Older Patient Population (TTOPP), diseñado como ensayo aleatorizado y multicéntrico a gran escala para pacientes de 76 años o más, 25 centros participantes pudieron incluir sólo 70 pacientes durante un año. El estudio fracasó, en parte debido a que muchos de los participantes potenciales presentaban contraindicaciones para esta terapéutica y, para aquellos que no las tenían, muchos facultativos no permitieron la aleatorización.

De esta manera, el análisis de los resultados de la terapia trombolítica en estudios de observación se ha vuelto necesario, el cual puede aportar información más realista acerca de la efectividad de los tratamientos en pacientes añosos que padecen infarto de miocardio. En muchos de estos trabajos se señalaron preocupaciones importantes sobre los riesgos del uso de agentes trombolíticos en pacientes añosos con infarto. Por ejemplo, los hallazgos de un estudio indicaron que, aunque la terapia trombolítica se asoció con una reducción en la mortalidad de pacientes menores de 80 años, se asoció con un aumento entre aquellos con mayor edad. Otro estudio de observación, que empleó datos del National Registry of Myocardial Infarction 2 sugirió la existencia de una interacción significativa entre el tratamiento, la edad de los pacientes y el sexo, de modo tal que los beneficios de la terapéutica con activador tisular del plasminógeno (TPA) resultaron menos claros entre los grupos de mayor edad y entre las mujeres.

Al menos parte del efecto diferencial del tratamiento con TPA en pacientes añosos con infarto de miocardio se debe a un incremento en el riesgo de accidentes cerebrovasculares. En un trabajo de observación que utilizó la misma base de datos, se demostró un aumento considerable en la incidencia de hemorragia intracraneana en pacientes añosos que recibieron TPA; dicha incidencia fue del 0.4% en personas menores de 65 años, 1.24% entre 65 y 74 años, y del 2.13% en personas 75 años en adelante. Además se encontró que el sexo femenino se asoció de manera independiente con esta complicación del tratamiento. En el ajuste por la edad del paciente, raza, antecedentes de accidente cerebrovascular y dosis de TPA, las mujeres presentaron un odds ratio de 1.59 (intervalo de confianza del 95% de entre 1.31 a 1.92) para padecer esta complicación en comparación con los hombres.

Conclusiones

En los pacientes de edad avanzada, los médicos no tienen mucha base sobre la cual sustentar sus decisiones terapéuticas que «lo aprendido acerca de las dosis, seguridad y efectividad». Una declaración empleada con frecuencia en la sección geriátrica de los prospectos de los medicamentos es: «los estudios clínicos no incluyeron un número suficiente de participantes mayores de 65 años para determinar si la respuesta es diferente que en los pacientes más jóvenes». Para aportar la información necesaria para ayudar a guiar las decisiones farmacoterapéuticas en pacientes añosos se requieren mayores esfuerzos para incrementar la participación de este grupo etario en ensayos clínicos.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría