La Introducción de Nuevas Estrategias de Terapia en el Cáncer de Próstata Permitirá Mejorar la Evolución de los Pacientes

• AUTOR: Tan W
• TITULO ORIGINAL: Novedades en el Tratamiento del Cáncer de Próstata Metastático Hormono-Independiente
• CITA: Actas Urológicas Españolas 31(6):680-685, Jun 2007
• MICRO: La terapia con docetaxel y prednisona mejora considerablemente la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata independiente de hormonas. En la actualidad se investigan nuevas estrategias para lograr un beneficio más marcado, dado que el período libre de progresión aún es breve.

Introducción

El cáncer de próstata es uno de los tumores malignos más frecuentes en hombres. Por lo general, cuando se lo diagnostica es curable; en cambio, cuando hay metástasis, la enfermedad habitualmente es fatal.

Docetaxel: beneficio en la supervivencia cuando se lo utiliza como terapia de primera línea

Este fármaco ha sido aprobado para el tratamiento del cáncer de próstata independiente de hormonas (CPIH) metastático gracias a los resultados de 2 investigaciones. La primera, el estudio SWOG 9916, comparó docetaxel más estramustina (D/E) y mitoxantrona más prednisona (M/P) en 674 pacientes con CPIH metastático. La combinación de D/E se asoció con una supervivencia (mediana) de 17.5 meses en comparación con 15.6 meses (p = 0.02) en el otro grupo. El tiempo hasta la progresión fue de 6.3 y de 3.2 meses (p < 0.001) en los asignados a D/E y M/P, respectivamente. Asimismo, la concentración de antígeno prostático específico (PSA [prostate-specific antigen]) descendió significativamente más en el primer grupo (50% y 27%, respectivamente, p < 0.001).

El segundo estudio, TAX 327, incluyó 1 006 pacientes asignados a 3 esquemas de terapia: docetaxel más prednisona cada 3 semanas (opción 1), docetaxel más prednisona semanal (opción 2) o mitoxantrona más prednisona (opción 3) cada 3 semanas. Los sujetos tratados con la primera opción presentaron mejoría significativa en la supervivencia respecto de los asignados a la opción 2 (18. meses y 16.5 meses, p < 0.009). El dolor y la calidad de vida también mejoraron más en los pacientes que recibieron docetaxel más prednisona cada 3 semanas.

Combinaciones de quimioterapia

Se han evaluado diversos esquemas con el propósito de mejorar la respuesta bioquímica (concentración de PSA) y la eficacia. Sin embargo, la supervivencia no mejoró con ninguna de las nuevas estrategias propuestas. En 2007 se publicó un estudio que evaluó la combinación de docetaxel más capecitabina, como terapia de primera línea en pacientes con CPIH. La combinación se asoció con reducción de los niveles de PSA en el 71% de los sujetos y el índice de respuesta objetiva fue del 50%. El esquema fue relativamente bien tolerado: sólo se produjo 1 caso de neutropenia grado 4 y 2 casos de toxicidad dermatológica.

Opciones de segunda línea

Existen pocas alternativas, por ejemplo, los tratamientos hormonales, la quimioterapia y la terapia radiofarmacológica. Sin embargo, sólo el satraplatino se asoció con algo de mejoría en la supervivencia. En un trabajo, el índice de respuesta del PSA después del tratamiento de segunda línea fue del 60.6% en los pacientes que recibieron docetaxel y del 5.9% en los tratados con mitoxantrona más prednisona; asimismo, el tiempo hasta la progresión fue significativamente mayor en el primer grupo. Empero, la supervivencia global fue semejante en todos los pacientes.

En otro estudio se evaluó el tratamiento de segunda línea con docetaxel y carboplatino cada 3 semanas. Este esquema combinado se acompañó de una reducción del PSA del 50% en el 18% de los pacientes.

El satraplatino es una variante del platino para administración oral que, según diversas investigaciones, junto con la prednisona mejora la supervivencia libre de progresión en pacientes que no han recibido otro tipo de terapia. Asimismo, la combinación induce un descenso más importante del PSA respecto de la administración sola de prednisona. En un estudio multicéntrico, los pacientes asignados a satraplatino presentaron una reducción más importante en el riesgo de progresión, en comparación con los que recibieron prednisona. La supervivencia libre de progresión fue de 11 y 9.7 semanas, respectivamente.

Nuevos fármacos

Bevacizumab

La angiogénesis es un proceso importante en la progresión del tumor y en la aparición de metástasis. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF [vascular endothelial growth factor]) que, en combinación con docetaxel y estramustina, se asoció con descenso del PSA del 77% con una supervivencia libre de progresión de 10 meses (mediana).

Sorafenib

Fue aprobado recientemente para el cáncer renal metastático. Inhibe quinasas que participan en la producción del VEGF, del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF [platelet derived growth factor]) y otros. Sin embargo, en un estudio en pacientes con CPIH, el sorafenib no se asoció con descenso del PSA; aun así, 2 pacientes presentaron mejoría notable en el centellograma óseo.

Calcitriol/docetaxel

Las líneas celulares de cáncer de próstata suelen tener receptores para la vitamina D; la exposición de las células a esta vitamina se acompaña de diferenciación celular y reducción de la proliferación. En un trabajo de fase II, la combinación de docetaxel más calcitriol se asoció con una respuesta del 81% en términos del PSA. El tiempo hasta la progresión fue de 11.4 meses.

Imatinib y docetaxel

El PDGF interviene en las metástasis óseas y se expresa en el 80% de los CPIH. El imatinib redujo la concentración del PSA en 1 de los 19 pacientes con recidiva bioquímica.

Ixabepilona

Es una epotilona sintética que actúa contra los microtúbulos. En un estudio de fase I se asoció con una respuesta del PSA del 69% cuando se la utilizó junto con estramustina y del 48% cuando se la empleó como único agente. La toxicidad neurológica es el principal problema.

Atrasentan

Es un nuevo inhibidor de la endotelina que participa en la progresión y proliferación del cáncer de próstata. Sin embargo, en varios estudios no se encontró una mejoría significativa en el tiempo hasta la progresión. En cambio, un metaanálisis reveló una tendencia favorable a favor de este agente.

Oblimersan

El BCL-2 es un regulador de la apoptosis. Los oligonucleótidos antisentido pueden inhibir la progresión tumoral. El EORTC comparó docetaxel y docetaxel más oblimersan, con una respuesta objetiva del 19% y 24%, respectivamente.

Vacunas

El objetivo de las vacunas en el cáncer reside en normalizar el mal funcionamiento del sistema inmunológico. En el cáncer de próstata se crearon vacunas dirigidas al PSA, a la fosfatasa ácida prostática (FAP) y a los antígenos de membrana.

Las células dendríticas autólogas son sometidas a tratamiento con una proteína recombinante de la FAP y el factor estimulante de crecimiento de colonias de macrófagos y granulocitos. Se extraen las células del paciente, se tratan y se infunden nuevamente. En un trabajo de comparación con placebo, la mediana de la supervivencia mejoró.

El GVAX es una vacuna que se prepara con células tumorales enteras de 2 líneas celulares de cáncer de próstata genéticamente modificadas. En teoría, las células inmunológicas activadas destruyen estas células modificadas. En un estudio se observó que esta modalidad de terapia incrementó en 7 meses el tiempo hasta la progresión de la enfermedad.

Conclusiones

La combinación de docetaxel con nuevas estrategias de tratamiento tiene por finalidad mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata. Las vacunas y los nuevos fármacos mencionados seguramente representan el primer paso para lograr estrategias más eficaces, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Oncología - Urología