La Inyección Local de Tramadol en las Heridas Quirúrgicas Se Asocia con un Buen Efecto Analgésico y con Excelente Tolerabilidad

• AUTOR: Khajavi M, Mojaver Aghili S, Mojtahedzade M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Subcutaneous Tramadol Infiltration at the Wound Site Versus Intravenous Administration after Pyelolithotomy
• CITA: Annals of Pharmacotherapy 43(3):430-435, Mar 2009
• MICRO: En comparación con la administración posquirúrgica del tramadol por vía intravenosa, la inyección local en la herida se asocia con un perfil de toxicidad más reducido y con una menor demanda de analgésicos opiáceos luego de la cirugía.

Introducción

El alivio del dolor es un aspecto esencial en el abordaje periquirúrgico de los pacientes. Desde hace mucho tiempo se utiliza la infiltración de las heridas con anestésicos locales; en tal sentido, diversos estudios clínicos han sugerido que los opioides ejercen un efecto anestésico local. El tramadol, recuerdan los autores, activa tanto sistemas opioides como no opioides involucrados en la inhibición del dolor. El efecto del componente no opiáceo del tramadol depende de la acción alfa 2 agonística y de la actividad serotoninérgica, las que están mediadas por la inhibición de la recaptación de norepinefrina y de 5-hidroxitriptamina. Asimismo, añaden los investigadores, el tramadol se asocia con un efecto analgésico central selectivo sobre los receptores mu y con una acción anestésica local sobre los nervios periféricos.

El posible beneficio analgésico de la infiltración subcutánea de tramadol ha sido escasamente investigado y poco comparado con el efecto de este agente por vía intravenosa. El objetivo del presente estudio fue comparar los efectos terapéuticos y las complicaciones asociadas con la administración de tramadol por vía intravenosa (Tiv) respecto de la infiltración local del tramadol en las heridas (Tlocal) en pacientes sometidos a pielolitotomía.

Métodos

Los enfermos que participaron en el estudio fueron asistidos en el servicio de urología del Sina Hospital. Se incluyeron pacientes de 18 a 60 años con un estado físico I a II según la escala de la American Society of Anesthesiologists, que se sometieron a una pielolitotomía entre 2006 y 2007. Los autores recuerdan que la pielolitotomía es una intervención destinada a remover cálculos renales mediante una incisión de 15 cm en el flanco. Se excluyeron los enfermos con compromiso hepático o renal, los sujetos con antecedente de adicción a opiáceos o de alergia al tramadol y los pacientes con trastornos convulsivos o tratados simultáneamente con naloxona, inhibidores de la monoaminooxidasa, cimetidina, carbamazepina u ondansetrón, entre otros medicamentos.

Los pacientes recibieron premedicación con 0.04 mg/kg de midazolam y 2 µg/kg de fentanilo. La inducción de la anestesia se logró con atracurio en dosis de 0.5 mg/kg, tiopental sódico en dosis de 5 mg/kg y lidocaína, 1.5 mg/kg. Durante el período anestésico se administró isofluorano y O₂/N₂O al 50%.

Una vez terminada la intervención, durante la sutura final, los pacientes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con Tlocal o Tiv, en dosis de 2 mg/kg (dosis mínima de 100 mg) en infusión de 20 minutos. La relajación muscular se revirtió con neostigmina 50 µg/kg y con atropina 20 µg/kg. Durante los 30 a 60 minutos en los que el paciente permaneció en la sala de recuperación se registraron los signos vitales, la intensidad del dolor (en una escala visual analógica [EVA]), el nivel de conciencia (valorado con la escala Ramsey Sedation Scale [RSS]) y las complicaciones del tratamiento (náuseas y vómitos). Los controles posteriores se efectuaron cada hora durante las 6 horas siguientes a la cirugía y luego diariamente. Cuando la intensidad del dolor fue de más de 4 puntos, los pacientes recibieron meperidina en dosis de 0.5 mg/kg. En los enfermos con náuseas o vómitos se administró metoclopramida por vía intravenosa. En el análisis de los datos se aplicó la prueba t o la prueba de Fisher.

Resultados

Las características demográficas fueron similares en los 60 participantes, que se distribuyeron en igual número entre los 2 grupos terapéuticos evaluados (30 asignados a cada uno).

El puntaje en la escala RSS fue inferior en los pacientes asignados al Tlocal en comparación con los tratados con Tiv (2.7 y 3.9 puntos, respectivamente) en los primeros 30 minutos posteriores a la intervención; la diferencia entre los 2 grupos fue significativa (p = 0.006).

El puntaje en la EVA durante los primeros 30 minutos fue de 2.2 puntos en el grupo de Tlocal y de 2.4 puntos en los pacientes asignados a Tiv. El puntaje en dicha escala fue mayor en los individuos que recibieron Tiv; las diferencias fueron significativas a las 2, 3 y 4 horas (p < 0.001, p < 0.001 y p = 0.028, respectivamente).

El tiempo promedio hasta que el enfermo requirió la primera aplicación de meperidina fue de 45.2 minutos en el grupo de Tlocal y de 21.6 minutos en el grupo de Tiv (p < 0.001). La necesidad total de meperidina fue inferior en los enfermos del grupo de Tlocal, y la diferencia entre los grupos fue significativa a las 4 horas (5.2 mg y 15.9 mg en los grupos de Tlocal y de Tiv, respectivamente) y también a las 24 horas.

El 31.7% de los enfermos presentó náuseas y vómitos en las primeras horas que siguieron a la cirugía. La complicación, sin embargo, fue menos frecuente 6 horas más tarde. Las náuseas y los vómitos fueron menos comunes en los pacientes asignados a Tlocal que en los que recibieron Tiv.

Discusión

Los opioides se utilizan para calmar el dolor posquirúrgico desde hace mucho tiempo. Sin embargo, debido a que el fármaco habitualmente se asocia con efectos adversos, se intentan otras alternativas. En este contexto, algunos trabajos recientes sugirieron que la administración local podría ser útil. Según los resultados de diversos trabajos, los sitios de acción del tramadol podrían ser las terminales nerviosas, en combinación con un efecto central. En el estudio actual, los autores demuestran que la aplicación subcutánea del tramadol se asocia con una incidencia más baja de náuseas y de vómitos, con una menor necesidad de tratamiento con meperidina, con un puntaje más bajo de la EVA y con un nivel inferior en el RSS.

No se registraron diferencias importantes entre los grupos en términos de cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, tal vez porque el tramadol aplicado localmente se absorbe por completo. Asimismo, el control del dolor fue eficaz en todos los pacientes.

Algunos trabajos sugirieron que en los enfermos sometidos a cirugía abdominal, la utilización de analgésicos como el tramadol disminuye la necesidad de terapia con morfina; el mismo efecto se observó en el presente estudio. Los investigadores señalan que las náuseas y los vómitos son los principales efectos adversos asociados con el uso del tramadol y consideran que el índice de dosificación -y no tanto la dosis total- sería el principal factor determinante de la aparición de dichos efectos. Tal vez por ello, comentan los autores, los pacientes del estudio actual asignados al Tlocal presentaron menos náuseas y vómitos. Asimismo, ningún enfermo presentó erupción cutánea, atribuible a la liberación de histamina después de la inyección de tramadol. En esta investigación, al igual que en diversos trabajos anteriores, el tratamiento con tramadol por vía intravenosa se asoció con más complicaciones y con un mayor período de recuperación (RSS mayor) en comparación con la aplicación local del fármaco. En opinión de los expertos, en los estudios futuros deberían determinarse la concentración sérica del fármaco y sus parámetros farmacocinéticos. En conclusión, los hallazgos de la investigación actual indican que la infiltración de la herida quirúrgica con tramadol se asocia con una analgesia posquirúrgica prolongada y una reducción considerable de la necesidad de terapia con opiáceos.

 

Especialidad: Bibliografía